危重病人的容量评估及管理

危重病人的容量评估及管理皖北煤电总医院SICU王磊危重病患者的容量缺乏发热–500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失–腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征–重症胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失–失血–胃肠道–泌尿系–皮肤表面内源性丢失–血液外渗–体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加为何需要扩容治疗?一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:1.IV输注胶体液250ml2.无需任何处理3.IV输注5%葡萄糖250ml4.小剂量多巴胺输注5.多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗?原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的增加前负荷提高心输出量组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)对容量状态的评估临床表现根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP不能预测扩容反应579795118109024681012CalvinSchneiderReuseWagnerMichardRAP(mmHg)RespondersNon-respondersCVP不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147有关CVP的说明正常人坐位时CVP0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗有关CVP的说明在运动达最大限度时,CVP5–6mmHg,CO20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力静脉回流的动力是体循环充盈压与中心静脉压的压力差QPra心功能曲线与静脉回流曲线心输出量:5L/min右房压:0mmHg体循环充盈压:7mmHg正常的心功能曲线右房压起点为负值–低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要PraQ正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)–心输出量为0–横坐标截距为7mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心–顺时针方向(静脉回流阻力降低)–逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功能曲线的交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力心功能曲线的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病静脉回流曲线Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(输血,液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,按压腹部)血容量减少(失血,脱水)血管容量增加PmsPms静脉回流阻力的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)RvrRvr静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)导致CVP降低的原因心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低–血容量丢失–血管容量减少根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验为何需要快速补液时间(hr)血管内容量容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验–液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量–没有硬性规定使用输液泵–600–1000ml/hrSSC指南–晶体液500–1000ml/30min–胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–目标取决于进行容量负荷试验的原因–低血压–心动过速–尿少–皮肤灌注(皮温)–乳酸?容量负荷试验–安全限度快速输液的严重并发症–充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标–PAWP–CVP容量负荷试验–测定时间间隔10min持续监测医生vs.监护仪–鉴别某些波动的指标变化(房颤)–及时发现不良反应容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1325CVP2–5rulePAWP3–7ruleCVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)2mmHg5mmHg容量负荷试验–停止快速输液容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平–CVP降低–HR加快–BP下降–…CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液若没有中心静脉压…观察指标–心率–血压均没有公认的判断标准若能够测定心输出量…应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变–提高血压不是根本目的–血流优于血压容量负荷试验目标平均动脉压心率心输出量安全限度充盈压容量负荷试验–优点定量的客观指标替代了主观判断–Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险容量负荷试验如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!!!危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量总结危重病患者的容量不足非常普遍临床检查不能正确鉴别容量负荷试验–有必要改善灌注指标–怀疑存在低血容量时–短时间内快速输液–观察预定指标的反应