危重病人的麻醉

危重病人的麻醉四川大学华西医院麻醉科闵龙秋危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。（一）麻醉前估计及准备：术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）80%，正常应76%，2秒率（FEV2.0%）89%，3秒率（FEV3.0%）92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）40%。最大呼气中期流速（MMER）0.6L/秒，若FVC1.040%，最大通气量（MVV）预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC%75%，FVC（用力呼气肺活量）80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41L）。呼吸功能评定以表内三种指标为主：呼吸功能评定MVV%RV/TLC%%FEV1.0正常753570轻度损害60~7436~5055~69中度损害45~5951~6540~54重度损害30~4466~8025~39极重度损害298024综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。通过血气分析对呼吸功能可得到正确的评价。若有通气不足，有PaO2的下降及PaCO2的增高，有过度通气时PaO2可正常或高于正常（100mmHg），而PaCO2低于正常范围（30mmHg）。通气功能仅有轻度障碍者可按一般正常人处理。有中度肺功能不全，术前应用抗生素控制感染及肺部炎症，使分泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局麻、神经阻滞，静脉麻醉而未插管者，应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的影响，若呼吸有抑制易发生低氧血症，或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而发生严重的急性缺氧，甚至有发生心跳骤停的危险。若用全身麻醉必须插管。麻醉期中应注意呼吸管理，保持气道畅通，应有足够的气体交换。术后最好进行一段时间的呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射灵敏，呼吸交换量正常或接近原水平，脱氧超过10分钟SpO2能保持93%以上或恢复麻醉前水平才能考虑拔管，拔管后仍应继续给氧以保持SpO2接近正常水平。术前即有严重通气功能不全者，应注意病人有无呼吸困难，能否平卧，双肺有无啰音等，及能否经治疗得到改善。若手术不能等待，不能选用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉等。若已有严重通气功能不全，进行肺切除术必须估计切除肺的范围及对通气功能的进一步影响，若成人术后肺活量将低于1.2升，呼吸储备低于50%。术后稍有其他因素如痰排不出等，则将失代偿而难以维持生存的最低要求。若未作肺功能测定，可作闭气试验以粗略估计心肺功能情况。正常成人闭气30~40秒以上；仅能闭气20~30秒可能有轻度降低；10~20秒为中度；10秒为重度损害。另还可作吹气试验，若点燃的火柴在距口唇30cm以上能一口气吹灭者，胜任一般手术可无问题。（二）麻醉选择及注意事项：有呼吸功能不全者首选无呼吸抑制的麻醉方法或药物；其次是能有效管理呼吸的方法，能在局部浸润、神经阻滞、低位椎管内麻醉下完成的手术，术中配合适量辅助用药及有效的氧吸入，常可安全度过手术治疗。大型手术必须在全身麻醉下进行者，以气管内插管机械通气支持呼吸较为安全，分泌物多者术前应尽量控制感染，加强排痰引流措施，插管后应反复吸引，避免下呼吸道阻塞。术后必须送ICU病室继续进行机械通气，因麻醉期中使用的全麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的残留作用，均将对呼吸的恢复存在一定影响。术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深呼吸的活动，使潮气量受影响。故术后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直至全身状态恢复较正常，内环境稳定，咳嗽有力，能作深呼吸活动，肌力正常，才能逐渐脱机，可用亚利氏装置吸氧，过度到吸入低浓度氧（40%），SpO2在不吸氧下恢复术前水平，才能考虑拔管，拔管后继续鼻管或面罩吸氧。二、休克病人的麻醉问题休克是指重要器官及组织有血液灌流量的锐减，不能维持正常生理需要。严重者可造成重要器官的功能不全甚至衰竭。麻醉方面既要注意围术期对休克的治疗及合并症的处理，又要进行适当的麻醉以满足手术对麻醉的需要，方能解除休克的原因，使休克得到有效的治疗。（一）各种休克存在的麻醉相关问题：1、低血容量休克：可因大量失血、体液丧失（如大面积烧伤、肠梗阻等）而使回心血量减少，血压低、脉搏代偿性增快。长时间严重休克可致心肌缺血、心功能受损，由于血流缓慢、代谢性酸中毒可导致弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因素，血小板、纤维蛋白原降低，手术创面可发生渗血。还可导致休克肺、急性肾功衰竭等。最终亦可导致多器官功能衰竭。2、感染性休克：可因严重全身性感染、输入污染血液或液体发生休克，多有高热、白细胞增高，代谢增加、低血压、脉搏快、呼吸急促、过度换气而导致代谢性酸中毒及代偿性呼吸性碱中毒。血容量可因内毒素对毛细血管壁损害通透性增加进入组织间隙而有减少，由于组织灌注不足，毛细血管扩张及DIC形成，血液淤滞于微循环中增多。回心血量减少，组织供血进一步下降，因而中毒性休克虽无明显的血容量丢失，仍使有效循环血量降低。适当补充容量对改善休克状态有一定作用。由于内毒素、低血压、缺氧对心脏的作用，心功能常有一定程度的低下，若有DIC对肺及肾的损害，其功能常受影响，最终亦可发展至多器官功能衰竭。3、过敏性休克：过敏反应是抗原抗体反应，致敏原进入机体后可产生抗体IgE使肥大细胞致敏，当再次有致敏抗原进入机体时即可使敏感的细胞发生脱颗粒而释放出组织胺、缓激肽、前列腺素等物质，其作用于血管壁使毛细血管壁通透性增加，体液成分漏出至血管外，并使血管扩张，使有效循环血量降低，严重者导致低血压甚至停跳。4、心源性休克：由于心脏疾病或心脏受缺血、缺氧损害，心脏负荷过大，长时间低血压影响，严重心律失常等均可使心脏功能严重受损，心输出量低、血压下降、中心静脉压增高，致心源性休克。5、神经源性休克：严重外伤引起的强烈的疼痛刺激可导致低血压。（二）休克病人麻醉处理原则：1、解除休克的原因：如外伤出血应尽早采用简单止血方法如上止血带压迫止血等；心律失常如二度或三度传导阻滞采用抗心律失常药物或术前安置临时起搏器；低血容量积极补充容量；心源性休克应用强心药；过敏性休克应用激素、抗组织胺药等。2、对症治疗：因休克病人常有低血压、低氧血症、低血容量、心功不全、外周血管张力变化等，可针对不同休克当时存在的问题予以对症治疗以改善休克状态，增强对麻醉的耐受。3、手术时机：术前对休克的纠正虽有利于麻醉及手术治疗，但不能因强调术前的准备而延误手术时机，甚至需在抢救休克的同时进行麻醉和手术治疗。4、休克越严重本身对中枢神经系统已产生强烈的抑制，所需麻醉药物越少，因而不管什么情况下，血压越低越应减浅麻醉，因休克时脑血流所占心输出量的比例增加，麻醉药进入脑组织的比例增加，麻醉容易加深。（三）休克病人的麻醉选择：1、局麻及神经阻滞麻醉：对血流动力学影响最小，一般休克病人作较表浅较小及上肢手术首选此法。但镇痛不全可加重休克。2、椎管内麻醉：休克病人用椎管内麻醉当交感神经阻滞后回心血量将进一步减少，影响心输出量使血压更为降低，除非血容量能及时补充，休克程度不严重，麻醉范围较窄如会阴区域或下肢手术可以考虑。若急性大量失血未能控制、中毒症状严重、或严重心源性休克均不适宜用椎管内麻醉。3、吸入麻醉：吸入麻醉气管内插管的方法可以充分给氧，保证气体交换及气道通畅对休克病人是有利的，但任何吸入麻醉药对心血管的直接作用均是抑制，由于有的药物在浅麻醉时对交感的兴奋作用而显示对循环的兴奋效应，当严重休克时交感神经系统已处于极度兴奋状态，则难以显示药物对交感神经系统的兴奋效应。但对循环随剂量增加而抑制加强。休克病人对药物的耐受性差，需要量大为减少。由于休克时心脑血管的扩张，其血流量占全身心输出量的比例增大，因而对中枢神经系统的作用加强，而脑组织已处于血流量灌注不足，细胞功能降低，易受到麻醉药物的抑制，需要量大为降低，吸入麻醉常用药对循环影响按同等MAC而论，七氟醚、地氟醚小于氟烷、异氟醚，此又小于安氟醚。4、静脉麻醉：麻醉诱导常需要静脉麻醉药，对循环抑制较轻的有乙咪脂、γ-OH、芬太尼等，氯胺酮因同时有兴奋交感神经及心血管抑制作用，当用药后能增加心输出量，虽同时增加心肌氧耗，只要不使心肌氧的供需失衡加重是可选用的，若交感神经系统已因严重休克有极度兴奋，回心血量很低而陷于严重休克，此时再兴奋交感神经已不起作用而常可因用氯胺酮而显示对心血管的抑制作用，使休克更加恶化，心肌氧的供需关系更为失衡而过度缺血缺氧而停跳。因此宜在容量补充后用氯胺酮对循环影响较小。乙咪脂诱导对循环影响较小，但部分病人可引起肌颤，可使心率加快，氧耗增加，可配合其他药物应用，如先给小量咪唑安定（0.05mg/kg以下），再给乙咪脂则肌颤可减轻，配合肌松药插管。可在小剂量咪唑安定后用芬太尼0.06~0.1ug/kg加肌松药作诱导插管影响也较小。休克不是很严重可在小量咪唑安定及γ-OH诱导后肌松药插管。维持期中应积极处理休克，血压越低麻醉越应减浅，只需达到意识消失，肌松药选择对循环影响小或无明显影响者，如万可松、阿端、卡肌宁影响均较小。由于低血压肾滤过率降低，主要靠肾排泄的肌松药作用时间将延长，特别是有急性肾功能衰竭者不能使用。芬太尼镇痛作用好，可减少吸入麻醉药的应用。（四）休克病人围术期监测：1、血压、脉搏：休克病人均有血压下降和脉搏增快。使用升压药维持血压应视为休克，因重要组织器官的血流量多已有降低，不能满足机体的生理需要，应根据血流动力学变化进行治疗，休克时脉压常因每搏量降低而减低，用无创测压方法有时无法测得，若能监测直接动脉压则较准确，而即使脉压差很小亦可测出。当搬动病人体位后血压有明显下降，常说明有血容量不足，应积极处理。脉搏增快常为代偿性的，当容量补充后或组织供氧、心功改善后可逐渐下降。2、心电图：应持续监测心电图变化，特别对有心律失常或心肌缺血者更应密切监测其变化。3、血氧饱和度（SpO2）监测：休克病人循环时间延长，血流缓慢，SpO2将有下降，当组织灌流及供氧改善SpO2可恢复正常。4、中心静脉压监测：CVP反映了回心血量与心功能间的关系，低血容量休克时CVP降低；而心源性休克时常有CVP增高；外周阻力下降，回心血量减少引起的低血压亦有CVP的下降，需要使用收缩血管药物或补充血容量。CVP的监测不但应注意绝对值（正常为6~12cmH2O），同时应观察治疗过程的反应。5、肺动脉压及肺毛细血管楔压：自颈内或锁骨下静脉置入漂浮导管至肺动脉测压可反映右心室的后负荷，当有右心衰时可直接了解右心功能情况。当漂浮导管前端气囊充气，可阻塞肺小动脉，其所测压力则反映肺毛细血管内的压力即肺毛细血管楔压，此反映了左心室的前负荷，肺动脉压正常为15~30/4~8mmHg，肺毛细血管楔压正常为5~16mmHg。并可用热稀释法测心输出量，根据体表面积计算心脏指数及外周血管阻力等，以了解血流动力学的变化。6、尿量：休克