冯奉仪-复发或转移性乳腺癌治疗策略规范

复发或转移性乳腺癌的治疗策略中国医学科学院肿瘤医院冯奉仪2010年2月25日北京乳腺癌的发病情况•妇女最常见的恶性肿瘤，全球每年新诊断乳腺癌120万，死亡约50万。北美、北欧为高发区，女性癌症死亡的第二位，为亚洲地区的4倍。•我国女性乳腺癌发病率明显增高，尤其是北京、上海、天津等大城市。上海90年代发病率为38/10万，为女性恶性肿瘤的第1位。复发或转移性乳腺癌的現状大部分转移性乳腺癌是早期乳腺癌治疗后复发的病例•10%初诊时即为转移性乳腺癌常见的转移部位是骨、肝、肺和中枢神经系统•50-75%患者仅有单一脏器受累全乳切除术后局部复发通常发生于胸壁及表面的皮肤•这些患者中25%-30%出现远处转移复发或转移性乳腺癌的治疗目标控制肿瘤相关症状提高生活质量，改善无进展生存期延长总生存晚期转移性乳腺癌的治疗选择细胞毒药物•蒽环类•紫杉类•卡培他滨•长春瑞滨•吉西他滨激素类药物•三苯氧胺•芳香化酶抑制剂•Fulvestrant•LHRH拮抗剂靶向治疗•EGFR抑制:Trastuzumab,Pertuzumab?•T-DM1?•信号传导抑制剂:LapatinibGefetinib?Erlotinib?•血管生成抑制剂:Bevacizumab双磷酸盐类支持与姑息治疗复发或转移性乳腺癌治疗指南(NCCN2011-2)内分泌治疗化疗靶向治疗靶向治疗复发或转移性乳腺癌治疗策略复发或转移性乳腺癌ER和或PR阳性内分泌治疗ER和或PR阴性化疗内分泌治疗失败HER2阳性化疗+曲妥珠单抗HER2阴性化疗化疗+拉帕替尼复发或转移性乳腺癌治疗细胞毒药物化疗内分泌治疗生物靶向治疗局部治疗姑息治疗复发或转移性乳腺癌化疗适应症DFS较短存在广泛转移,特别是内脏转移（肝,肺）疾病迅速进展内分泌治疗无效复发或转移性乳腺癌化疗RR（CR)1960’s非蒽环类药单药化疗20～40％（0）1970’s非蒽环类药联合化疗50%（10％）70’末蒽环类药单药化疗30～50％(10％）1980’s含蒽环类药联合化疗50～70％（10～15％）1990’s紫杉类及其联合方案，60％～80％（15％）化疗＋靶向治疗复发或转移性乳腺癌首选化疗药物蒽环类•多柔比星•表柔比星•脂质体多柔比星紫杉类•紫杉醇•多西他赛•白蛋白结合的紫杉醇健择®卡培他滨长春瑞滨复发或转移性乳腺癌首选化疗方案CMF(CTX+MTX+5FU)CAF/FAC(CTX+ADM+5FU)CEF/FEC(CTX/EPI+5FU)AC(ADM+CTX)EC(EPI+CTX)AT(ADM+DTX，ADM+PTX)GT(GEM+PTX)XT(Xel+DTX)AvsTvsATTTFOS复发或转移性乳腺癌的化疗蒽环类和紫杉类目前最有效的乳腺癌化疗方案之一适用于未用过蒽环类和紫杉类的复发转移患者，如CMF辅助治疗失败乳腺癌患者复发转移患者中应用机会不多蒽环类成为辅助治疗基本药物后，复发或转移性乳腺癌的一线治疗？XDvsD:SurvivalO’ShaughnessyJ,etal.JClinOncol,2002;20:2812-2823.TTPOSXT(n=255)42%T(n=256)30%ORRp=0.00606121824303642481.00.80.60.40.20.0OverallSurvivalTime(months)G,GEM;T,PTX;lbainetal.JClinOncol2008;26(24):X-X.与紫杉醇相比，健择®联合紫杉醇可显著延长OS18219518.6(16.6,20.7)15.8(14.4,17.4)TGTNEventsMedian(95%CI)266263HR=0.82(95%CI:0.67,1.00)Logrankp=0.0489ProbabilityHR=0.70(95%CI:0.59,0.85)Logrankp=0.0002Events227237Median(95%CI)6.1(5.3,6.7)4.0(3.5,4.4)06121824303642481.00.80.60.40.20.0MonthsTGTProbabilityAlbainetal.JClinOncol2008;26(24):X-X.与紫杉醇相比，健择®联合紫杉醇可显著延长TTP与紫杉醇相比，健择®联合紫杉醇可显著提高ORRGTArm(N=266)TArm(N=263)CR(%)7.94.6PR(%)33.521.7Totalresponses(%)41.426.295%CI(35.4,47.3)(20.9,31.6)p-value0.0002Albainetal.JClinOncol2008;26(24):X-X..健择®联合多西紫杉醇vs.卡培他滨联合多西紫杉醇:PFS相近ProgressionFreeSurvival(months)NEventsMedian(95%CI)1531518.05(6.60,8.71)1521427.98(6.93,8.77)Logrankp=0.121HR=1.20(95%CI:0.96,1.50)GDCD01020304050Probability1.00.80.60.40.20.0D,DTX;G,GEM;C,CapeChanSetal.Presentedat:SanAntonioBreastCancerConference,December13-16,2007;SanAntonio,Texas.20*InvestigatorassessedGDArm(N=153)CDArm(N=152)p-valueORR*,%32320.931CR,%53PR,%2729MedDR,mos7.759.070.047MedTTF,mos4.244.070.059MedOS,mos19.2921.450.983健择®联合多西紫杉醇vs.卡培他滨联合多西紫杉醇:ORR,TTF,OSChanSetal.Presentedat:SanAntonioBreastCancerConference,December13-16,2007;SanAntonio,Texas.健择®联合多西紫杉醇→卡培他滨vs.卡培他滨联合多西紫杉醇→健择®GD→C较CD→G方案二线治疗阶段及总的TTP更长注：健择®在中国批准的适应症为联合紫杉醇治疗复发或转移性乳腺癌Martyetal.2005紫杉醇+健择紫杉醇+赫赛汀多西紫杉醇+健择紫杉类各种治疗方案治疗转移性乳腺癌的RR多西紫杉醇+赫赛汀单药多西紫杉醇多西紫杉醇＋希罗达Slamonetal.2001Melemedetal.2007E21002007紫杉醇+贝伐Jonesetal.2005Melemedetal.2007E21002007Slamonetal.2001Jonesetal.2005Martyetal.2005O’Shaughnessyetal.2002O’Shaughnessyetal.2002Chanetal.2005Chanetal.2005*********仅包括有可测量病灶的患者SlamonDJ,etal.NEnglJMed2001;344:783–92;O’ShaughnessyJ,etal.JClinOncol2002;20:2812–23;JonesSE,etal.JClinOncol2005;23:5542–51;MartyM,etal.JClinOncol2005;23:4265–74;ChanS,etal.JClinOncol2005;23(June1suppl.):24s(Abstract581);MelemedAS,etal.PresentedatASCOBreastCancer2007;AvastinSummaryofProductCharacteristics客观缓解率(%)单药紫杉醇0102030405060706.713.39.06.39.05.25.18.34.16.05.36.5各种方案治疗转移性乳腺癌的PFSDocetaxelChan1999DoxorubicinChan1999PaclitaxelSeidman2004VinorelbineMuhoz2006Doxorubicin+paclitaxelJassem2001Capecitabine+docetaxelO’Shaughnessy2002Gemcitabine+paclitaxelAlbain2004Fluorouracil+epirubicinZielinski2005Gemcitabine+vinorelbineMuñoz2006Epirubicin+taxanePacilio2006Avastin+paclitaxelE21002005PaclitaxelE2100200502468101214MonthsMonotherapyCombinationchemotherapychemotherapy+targetedtherapyMedianPFS/TTP9monthsEMEAAvastinEuropeanPublicAssessmentReport,2007Patientswithheavilypretreatedlocallyrecurrentormetastaticbreastcancer(N=762)EribulinMesylate1.4mg/m22-5minIVonDays1,8q3w(n=508)TreatmentofPhysician’sChoice(TPC)Anymonotherapyapprovedforcancertreatment(chemotherapeutic,hormonal,orbiological),*orsupportivecareonly†(n=254)Randomized2:1;stratifiedbygeographicregion,previouscapecitabinetreatment,HER2/neustatusTwelvesC,etal.ASCO2010.AbstractCRA1004.EMBRACE:Randomized,Open-LabelPhaseIIITrial(PrimaryEndpointOS)*FDAapprovedforthetreatmentofcancer.†Palliativetreatmentorradiotherapyaccordingtolocalpractice.96%ofpatientsinTPCarmreceivedchemotherapyTwelvesC,etal.ASCO2010.AbstractCRA1004.EMBRACE:OverallandProgression-FreeSurvival(ITT)OutcomeEribulin(n=508)Physician’sChoice(n=254)MedianOS(independentreview),mos13.1210.65HR(95%CI)0.81(0.66-0.99)Pvalue.0411-yrsurvival,%53.943.7MedianPFS(independentreview),mos3.72.2HR(95%CI)0.87(0.71-1.05)Pvalue.14MedianPFS(investigatorreview),mos3.62.2HR(95%CI)0.76(0.64-0.90)Pvalue.002晚期转移性乳腺癌选用一线化疗方案辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF,CAF,AC方案。辅助治疗未用过蒽环类和/或紫杉类化疗的患者或虽用过但临床判定未耐药或治疗失败者,首选AT方案。蒽环类辅助治疗失败者，首选健择®联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。紫杉类辅助治疗失败的患者，目前尚无标准治疗方案，可以考虑的药物有Cape、NVB、健择®和铂类，采取单药或联合化疗。单药序贯化疗？联合