不合理用药案例分析

不合理用药案例分析药学部主任：王钊2018年8月不合理用药是临床药学关注的重点第二次世界大战后的二三十年间，美国的新药研发出现了爆炸性的成果，上市的新药数不胜数。由于择药不当、使用不妥，很多患者花费了大笔医药费用，疗效却不佳，也有很多患者用药后出现致残、致死的药品不良反应或药物伤害事件。逐渐社会上出现了一些期望，希望有一批人才既掌握丰富的药学知识，又有一些临床医学基础，能协助医师正确选择药物品种、制订给药方案、监控药物疗效，以保证患者用药安全有效。20世纪60年代，临床药学这门学科在美国加州大学ucsF应运而生。70年后，临床药学在我国逐渐兴起，医院药学开始转向以临床药学为核心，关注不合理用药，关注患者用药安全。但临床药师在实践中对临床药师为了强调不合理用药的严重性，倾向于把不合理用药进行讨论。用药错误范畴有严格的界定，不合理用药的范畴则要宽泛得多。什么是不合理？就是不合道理、不合事理，而道理即科学的根据和逻辑，事理即事物的性质和规律。不合理指违反科学和事物的逻辑和规律。这里讨论的用药错误，是药物治疗过程中人的疏失、无意的违规或不正确的行为,实践中两者有时的确很难明确区分。案例1-1患者69岁男药物治疗过程中发生l心悸和视物模糊，就诊药师调配给药中发现，患者就诊前因前列腺肥大服用坦索罗辛，每日3次，而该药的正确用法是每日1次。患者：前列腺肥大每日3次每日1次询问药师患者药品瓶签上标注有“每日餐后服用”的字样回答瓶签上模棱两可的用语导致患者错误服用了3倍的药物剂量，由此发生了药品不良事件，但该事件的确切原因是用药的不合理。临床数据显示，有1/3～1/2的药品不良事件与用药案例1-2患者1岁女11kg腹泻、呕吐就诊医师处方并注射了“盐酸甲氧氯普胺”3mg，患儿回家。当日下午3时许突然头后仰，双眼上视，呼之不应，牙关紧闭，四肢抽搐，没有呼吸。约4时再次出现相同症状，当晚住院，诊断为“药物过量”。盐酸甲氧氯普胺说明书中的小儿用量是O.1mg/kg，案例l-2中患儿的用量显然超过了常规用量。但本案中医师的超常规用药究竟属于不合理用药小儿用量是O.1mg/kg案例1-3患者男45岁诊断为胃溃疡、幽门螺杆菌感染和高脂血症。处方：奥美拉唑肠溶胶囊、克拉霉素片、枸橼酸铋钾胶囊与阿司匹林肠溶片。本例消化性溃疡患者使用阿司匹林是不适当的，但这种不适当究竟属于不合理用药。不合理用药强调“主观动机”，而用药错误强调“非主观动机”，是一种“无意”或“疏失”产生的行为及后果。以上两个案例到底属于不合理用药还是用药错误，需要结合医师开具处方的“动机”和具体行为方式加以判断。二、用药方案制订(一)对药学相关知识不够了解医师常更关注诊断，对正确的药物用法、用量认识不足，尤其是对新药的用法、特殊给药剂型及途径、药物相互作用、配伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方案制订。(二)剂量计算或表达错误等医师有时因一时疏忽算错或写错用法用量，或未及时随病情变化调整用药方案，可影响或造成用药错误。(三)用药管理系统没有对严重错误的检识和限制措施合理用药的相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制措施。案例3—2患者14岁男因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊顺次静脉滴注3组液体甲硝唑100ml5％葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g0.9％生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。—摘自国家药品不良反应信息通报分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌，医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。(三)处方规范化书写管理不到位我是零医院对处方规范化书写无相应的管理措施，特别是对剂量表述中的数字“0”或小数点及剂量单位等没有统一规范的管理，处方开具因人而异，很容易造成处方被误读、误解，导致用药错误发生案例3-3一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片(25mg/d)，由于处方书写潦草，破误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。摘自英国国家医疗服务体系(NationalHealthservice，NHs)报道分析：处方笔迹不清晰，为用药错误埋下隐患，处方转录者和药品调剂者误读了处方信息；并且工作流程中没有独立的双核对机制，以及对处方诊断与用药相符情况的再次审核。(一)药品因素药房存在大量音似和形似的易混药品。有的发音很相似，比如凝血酶和血凝酶有的外包装比较相似，比如同一厂家生产的不同规格的药品虽是同一种药品，规格相同但剂型不同，比如二甲双胍有50()rag、850mg及500rag缓释片，这三者就比较容易混淆。ISMP定期会发布更新易混的药品目录以帮助提高警示药品包装及贴标签过程也是调剂容易出现错误的环节案例3-5医师为哮喘患者开具处方丙酸氟替卡松吸入气雾剂电子处方传至药房，药师审核处方后打印出标签，调配药师为新入职员工，备药过程中错将丙酸氟替卡松吸入气雾剂拿成了鼻喷雾剂调配药师并没有意识到错误，将药品交由一位药师审核发药。发药药师接过药品，未仔细核对处方、药品和标签，直接将错误的药品发给了患者。几周后患者因哮喘急性发作收住急诊，急诊医师发现患者一直用的是丙酸氟替卡松鼻喷雾剂而不是吸入气雾剂。相关药品分析：①丙酸氟替卡松吸入气雾剂：氟替卡松属于糖皮质激素药物，吸入丙酸氟替卡松后，在肺部显示出强效的抗炎作用，能够提高对哮喘症状的控制，用于预防及治疗哮喘。丙酸氟替卡松吸入气雾剂经口腔吸入给药。②丙酸氟替卡松鼻喷雾剂：氟替卡松在鼻黏膜发挥局部抗炎作用，用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎(包括花粉症)和常年性过敏性鼻炎。丙酸氟替卡松鼻喷雾剂经鼻腔喷雾给药。错误分类：药房药师审方核发时未仔细核对处方和药品，将错误的药品发出，属于“处方调配错误”。案例3-9患者用药指导患者62岁男因“溃疡性结肠炎”入院治疗，医嘱为柳氮磺吡啶栓0.5g直肠给药。由于患者入院前曾口服过该药，护理人员便未进一步交代。患者误认为该药可以口服，服用后感觉不适并呕吐。分析：柳氮磺吡啶有片剂、缓释片、栓剂等不同剂型本例用药错误的原因首先可能是护士缺乏药物知识，不知道该药有多种剂型，疏忽了用药，父代；其次是护士与患者沟通不善。(四)病区药物管理病区内的药物主要由护士管理，基数药物应定期清点，并核查有效期。药物标识清楚，按照给药途径分类放置如外用药物、内服药物、静脉药物；形似或听似药物、高警示药物贴相应的警示标识，分类放置，以免护士取药、摆药时发生错误。毒麻药品专人负责、专柜加锁，使用时双人在场开锁取出药品进行核对。避光保存、低温保存等特殊要求的药物严格按照药物储仔要求放置和使用，避免药物变质，影响治疗效果或发生不良反应。医院用药安全评价对医疗机构而言，用药安全不是独立的，它是医院的整体医疗安全的重要组成，它也不是单一科室、某个专业团队的个体行为，需要医疗机构团队协作、相互监督、互相提携才能实现。本章将介绍国际和国内有影响力的、具有代表性的医疗安全用药评测标准，着重介绍各评测标准中的用药安全内容。第一节我国综合医院评审标准中的用药安全评价(二)2011年开始的医院评审工作的相关评审标准和实施细则2011年开始，原卫生部在1995年版《医疗机构评审办法》的基础上，经过广泛调研、深人探讨，完成并发布了《医院评审暂行办法》此后发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》《二级综合医院评审标准(2012年版)》这些标准和实施细则借鉴了美国医疗机构联合评审国际联合委员会(JointCommissionInternational,JCI)、日本、中国台湾和香港等国家和地区的医院评审评价经验，与以往的卫计委评审标准在内容和结构上均有重大调整。以《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》为例，覆盖了医院全面不同等级医院的具体达标要求项目类别第一章至第六章的基本标准其中的48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等乙等≥90%≥80%≥60%≥50%≥20%≥10%100%100%≥70%≥60%≥20%≥10%表5—3《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的用药安全相关内容我们知道，每一片奶酪上都有许多洞，这些洞可以看作错误发生的通路。如果错误只穿透1或2片奶酪，就不会被注意到或者造成较大的影响；如果错误穿透多层奶酪(防卫机制)，就会造成显而易见的事故。事故的发生不仅是一个事件本身的反应链，更是因为存在着一个被穿透的组织缺陷的集合任何一个项目都是由很多件小环节构成的，一件小环节出了问题，对整个项目并不会构成太大的威胁或影响；但是很多件小环节出了问题，堆叠起来，层层制约，产生蝴蝶效应，最后就可能危及整个项目的成败。要规避错误造成的致命后果案例6-1住院医师记录糖尿病患者入院前使用“门冬胰岛素注射液早餐前16u、晚餐前18u皮下注射”根据患者病情，开具医嘱为“门冬胰岛素注射液早餐前22u、晚餐前20u皮下注射”。门冬胰岛素注射液早餐前22u门冬胰岛素注射液晚餐前20u皮下注射入院当日在晚餐前注射门冬胰岛素注射液20u后，患者于饭后2小时出现持续的低血糖。分析：无法确认是患者提供既往用药信息错误，还是住院医师记录错误。住院医师可能误将“门冬胰岛素30注射液”记录为“门冬胰岛素注射液”。门冬胰岛素30注射液20u中仅含有6u门冬胰岛素和14u精蛋白门冬胰岛素，而医师在晚餐前给予患者门冬胰岛素注射液20u，故造成低血糖。在这个案例中，轮转的住院医师或护士对胰岛素品种不了解，不熟悉常用的治疗方案住院医师没有发现降糖方案中仅在早餐前及晚餐前使用速效胰岛素，缺少中餐前速效胰岛素及长效(或中效胰岛素)审核护士也未仔细审查医嘱；上级医师当日出门诊，未及时审查新开的医嘱在上述多个保障用药安全的环节中，其中任何一个发挥作用，错误可能都不会发生。因此，当一个用药错误发生时，不应只归咎于导致错误的直接当事人，而是要反思整个用药安全的系统中是否存在问题。对于工作过程中出现的问题，管理者一般都有不止1种应对之法。不同的方法，对于管理组织来说也有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。当然，只顾解决表面原因、而不管根本原因的应对方法已成为一种普遍现象。然而，选择这种急功近利的问题解决办法治标不治本，问题免不了可能再次出现，其结果是管理组织不得不一而再、再而三地重复应对同一类问题。可以想象，只顾解决表面原因、而不管根本原因的处理方法导致的累积成本往往是很大的RCA是一个结构化的分析问题、解决问题的工具，也被并视为持续改进的一个工具。案例7-2心内科医师为一名心房纤颤、高血压、乏力和便秘的患者处方了依诺肝素和华法林，而消化内科医师建议该患者进行结肠镜检查，停用了华法林并处方了肝素。依诺肝素每12小时给药1次，但肝素的医嘱因在审核中还未发送给药房。为了加快给药，护士借用了一小瓶肝素，并用药房配发给另一名患者的溶液预混合。用药后几小时，该患者的APTT超过90秒。尽管采取措施减少了肝素的输注，但次日早晨该患者出现内出血体征，APTT仍然升高，虽经积极治疗，该患者最终死亡。相关药品分析：华法林为香豆素类口服抗凝血药，通过竞争性拮抗维生素K发挥药理作用本品对已合成的凝血因子无对抗作用，因此起效慢，用药早期需与肝素或低分子量肝素合用。依诺肝素具有明显而持久的抗血栓作用，用于预防和治疗深部静脉血栓形成和肺栓塞在血液透析或血液滤过时，防止体外循环系统中发生血栓或血液凝固；也用于治疗不稳定型心绞痛或非sT段抬高型心肌梗死。错误分类：规则基错误(行为心理学分类)，给药错误(用药环节分类)。错误分级：I级错误，错误发生导致患者死亡。用药错误出