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结核病筛查和聚集性疫情处置吴琍敏杭州市疾控中心结防所所长主任医师疫情流行现状h02000004000006000008000001000000120000014000002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2001-2009年全国法定传染病报告发病人数前三位乙肝肺结核痢疾梅毒010002000300040005000600070002001-2009年全国法定传染病报告死亡人数前三位肺结核狂犬病乙肝艾滋病1997-2010年全国肺结核疫情报告的变化5/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年报告发病率（1/10万）报告发病数（例）报告发病数报告发病率2010年流调患病率特征15岁及以上人群肺结核患病率：459/10万患者数：499万结核病疫情地区间差异明显西部地区较高，分别是中部和东部地区的1.7倍和2.4倍农村地区是城镇地区的1.6倍无症状患者所占比例较高占43.1%老年人患病率高，患者中劳动力人口所占比例较大肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。2010年流调结果我国的疫情形势可以概括为“三个没有改变”：一是结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变。二是结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变。三是我国每年结核病患者数居全球第二位的位次没有改变。由于不加注意而被遗漏的集团感染并不少见。因年轻人中多数是已感染者，由于结核病发病率高，即使发生了集团感染事例也不引起注意，就是注意到了也没有人报告。2009年据卫生部新闻发言人毛群安介绍,我国部分地区今年以来先后报告发生学校结核病暴发疫情或聚集性病例。3起学校结核病暴发疫情在发现、报告、处理等环节都存在一些问题,影响了疫情的及时控制,造成了工作的被动。为什么?为什么学校结核病疫情频发客观原因：我国是一个结核病高负担国家，存在大量的传染源、潜性感染者以及易感人群。具体表现在：结核病控制环节难以有效阻断；结核病病人及时发现存在许多困难因素；潜性感染者难以阻止其发病；易感人群没有很好的保护措施；目前实施DOTS质量有待进一步提高；面临新的挑战。病人发现的困难影响因素多生物学因素：感染人群巨大一生中任何时候均可发病发病早期无症状症状特异性不高自限性疾病影响发现的因素多学生是一个特殊群体学校是一个特殊群体，是结核病的高危人群，尤其高校是一个来自不同环境、不同结核病疫情地区的学生组成的集合体，人口高度集中，密度大，住房拥挤，相互接触密切，流动的人群量大，均增加了结核病暴露、感染、发病的危险，客观上具备结核病流行的条件。大学生到校后，环境的巨大变化，贫困学生营养的不足，学习任务的繁重、加之学生正处于青春期后结核病的高发年龄段、免疫功能不稳定、集体生活，这都是大学生结核病多发的因素。学校的问题一些学校领导对结核病防治工作的重要性认识不足；学校卫生防病机构设置不力及职责不清，特别是一些学校不断扩招，而对卫生防病机构的专业技术人员的配备和经费投入的严重不足；学校不能有效配合辖区疾病控制中心的技术指导以及实施国家结核病防治策略的技术能力薄弱等，都是我省学校结核病疫情较严重的重要原因。医疗机构问题没有发生过学校疫情暴发的地区，对学校结核病的危害认识不足，重视不够；部门间没有建立起有效的协作机制；学校结核病防治服务体系未建立或不完善；学校传染病防治工作执法监督还是空白；健康教育宣传不够；执行国家有关政策文件措施还不到位。杭州聚集性疫情发生原因分析1．人感染结核菌后无明显症状，极具隐蔽性，结核病发病的潜伏期长，少则数月，长则几年，甚至十几年，无固定性。在一个群体中，陆续发病，起病缓慢，常见症状与感冒、支气管炎、肺炎相似，易误诊误治。因此，传染和暴发往往不容易被及时发现。暴发疫情往往是一年后才发现。2．医师和患者对结核病漠不关心、疏忽大意传染危险性增加，传染期延长。排菌的肺结核患者，在明确诊断、得到正规合理治疗以前最具有传染危险性，肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中极易受到结核菌感染，且易造成传播。学生普遍缺乏结核病防治知识，有可疑肺结核症状时没有及时就诊，而个别医疗单位延误诊断，未及时发现和治疗传染源，延长了传染期。且患者仍上学，与易感者密切接触，增加了周围学生被感染的机会，学生处于青春期，免疫功能不稳定，学习紧张，自我保护意识差，容易感染、发病。3．发病的学生来自全省各地以及其他省份，学生就诊时，提供的仅是当地家庭地址，有关医疗单位在传染病报告时只能根据学生提供的家庭地址报到当地所属疾控中心，而传染病管理是属地化管理，各地之间、各省之间缺乏沟通联系。导致学校所在辖区的疾控部门未能及时全面地掌握该校学生发病情况。4．学校医务室对有症状的学生转诊后诊治情况未及时追踪、医药费报销时学生病情登记管理不全，对已患涂阳肺结核病的学生复学未把好关，医务人员和管理人员本身缺乏结核病防治知识，对一段时期内发生的多例结核病人未能引起足够警惕，未及时上报。5．督导员对结核病人的督导管理及指导不够到位，未督促涂阳病例的密切接触者检查。6．学校在新生入学时体检，至毕业前没有定期体检制度，时间间隔较长，已筛查出有肺结核病的学生多数症状不明显,不查就不能及时发现病人。。卫生部教育部发文关于《加强学校结核病防控工作》的通知卫生部教育部联合发文（2003）关于印发《中小学生健康体检管理办法》的通知卫医发〔2008〕37号关于《进一步规范学校结核病防控工作》的通知卫办疾控发〔2009〕53号关于印发《学校结核病防控工作规范（试行）》的通知卫办疾控〔2010〕133号结核病暴发的定义某一集团，某一地区，在一定时期内由同一传染源感染，发生较一般预想要多的结核病患者的情况，称为“结核病暴发流行”，结核病集团暴发。同一传染源感染多数人与发生多数患者没有本质不同，只是时间先后，发现早晚不同。早期为集团感染阶段，诊断发现延迟就出现患者。集团感染与暴发流行集团感染和暴发流行可以看成是同义词，暴发流行必然发生于集团感染之后。如集团感染未能及早发现，则将构成多数人发病，此时诊断则多称之为暴发流行。实际上暴发流行是集团感染的继续和发展，可以说集团感染与暴发流行是两个不同阶段，是结核病流行中一种特殊形式。结核病聚集性疫情：一般是指在托幼机构、学校等集体单位的同一宿舍、同一班级或同一个院系在较短的时期内（30天内、3个月内）发现3例及以上有流行学关联的肺结核患者。或肺结核患者所在单位的结核菌素试验的阳性反应率异常升高（增高2倍及以上）。流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的接触史。聚集性与暴发性的区别：一般大家常规是通用的，描述的对象是相同的。但严格的讲两者还是有细微的差别。其细微处在于：发现多例传染性病例没有定论前讲“聚集性”，通过循证调查与统计学分析定论后讲“暴发”；局部集中出现的病人具有相同症状，称“聚集性”，调查原因，具有“同源性”，才能称“暴发”；因此严格意义上的“暴发”应该是“客观”的；“聚集性”则是“主观”的。怀疑结核病暴发，必须进行处理的情况有：1、在危险人群中发生排菌患者时；2、在某集团内结核病患者多发时。注：这里所谓危险人群是指万一有排菌病人发生时，使周围多数人被感染的可能性较大的职业或一定的群体。如：大、中、小学，监狱，幼儿园、幼托机构的工作人员，医护人员，新兵等。如何早期发现？新生入学结核病必检密切接触者筛查晨检因病缺课调查、登记、追踪结果健康教育卫生部规定结核病病例的密切接触者是指与结核病病例直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学。如果在同班、同宿舍师生筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生；同时，要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查。散发病例的筛查1、做好结核病例的确诊对学校师生中因症就诊或转诊的肺结核可疑症状者要详细询问病史、既往诊疗史等，按照《指南》的诊断程序进行拍摄胸片和痰涂片检查，必要时进行痰培养作出明确诊断。对确诊的病人要与学校进行核实，并根据病人情况评估是否造成周围人群的感染，是否需要开展密切接触者的筛查。（如果病人是菌阳、空洞、干酪性肺炎、血播、明显活动性病灶以及明显结核病症状的病人需要筛查。）密切接触者的筛查结核病病例的密切接触者：是指与结核病病例直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学等。筛查密切接触者的级别确定：针对指示病例(即被结防机构确诊的涂阳肺结核病人)出现咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状后的工作、学习经历，确定接触者范围。并根据接触方式、接触程度和接触时间，将接触者划分成Ⅰ级(密切接触者，如同宿舍、同一教室的小班同学、经常见面接触的朋友老乡等)、Ⅱ级(一般接触者，如住在同一楼层的其他人员、上过大班课的同学等)以及Ⅲ级(偶尔接触者)。准确记录接触者的年级、班次、学生名单以及与指示病例的接触方式和接触时间。如果在同班、同宿舍师生（Ⅰ级）筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生（Ⅱ级）；同时，要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查。（2010〕133号文件要求）如果学习（工作）最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验PPD反应≥15mm超过30%，应对相邻的最小单位(如学校班级、集体宿舍)进行筛查，以此类推。筛查范围确定的另一种方法首先对Ⅰ级接触者进行PPD监测，监测发现的PPD强反应者以及有可疑肺结核症状者进一步进行X线胸片检查和痰结核菌检查以排除或确诊活动性肺结核（如果成人PPD可与X线同时检查）。如果Ⅰ级接触者的阳性或强反应率与一般水平无明显差异，则监测终止，结论为未发现构成明显传播。对指示病例按照结核病控制规划进行治疗管理，对强反应者进行自愿原则的化学预防。如果Ⅰ级接触者的反应率明显高于一般水平（即该校既往的PPD阳性或强反应率水平），说明在该级别接触者中已构成传播。需要立即对Ⅱ级接触者进行监测。如果Ⅱ级接触者的阳性或强反应率与一般水平无明显差异，则监测终止，结论为感染传播主要发生在Ⅰ级接触者范围内。对发现的病人按照结核病控制规划进行治疗管理，对强反应者特别是Ⅰ级接触者中的强反应者进行尽可能全面覆盖的化学预防。如果Ⅱ级接触者的反应率明显高于一般水平，说明在该级别接触者中也已构成传播。需要立即对Ⅲ级接触者进行监测，其处理方法同上。按上述程序筛查够吗？还需特别注意的是什么？疫情调查的目的是什么？查明疾病暴发的原因及影响因素及时采取有效措施迅速控制疫情总结经验教训防止类似事件再次发生构成集团感染的条件有排出大量结核菌的病人，即传染源存在；有结核菌未（易）感染者集团存在；在一定时间内有过一定程度的密切接触。未（易）感染者不论儿童或成人，（包括已接种卡介苗人频繁密切接触），均可受结核菌感染，直接吸入咳嗽时飞溅出的飞沫引起感染是最常见的。在已经有排菌的肺结核，但还没有被检查诊断出来，得到正规合理治疗以前是最具有传染危险性。肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中集体生活和工作的人群常可受到结核菌感染，且易造成传播。必须筛检的对象是:与可疑