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十、胃肠、骨骼疾病超声诊断304．胃在解剖上的分区及胃壁的组成结构如何？胃是消化管中最膨大的部分，上接食道，下连十二指肠。其长轴自左上后方向右下前方呈斜位。通常可将胃区分成二壁、二弯、二口、二切迹四部分。胃以大小弯为界，靠腹侧胃壁是前壁，靠背侧的胃壁是后壁。胃小弯位于胃的右上缘，呈弧状凹形。胃大弯位于胃的左下缘，呈弧状凸形。贲门口是食管入胃的开口，幽门口是胃与十二指肠的接口。食管左缘与胃大弯起始部所构成的锐角是贲门切迹。胃小弯的最低点多有明显的转角处，是胃角切迹。胃通常分贲门、胃底、胃体、胃窦四个部分，食道移行入胃的喇叭口状轮廓线交点为贲门点，以贲门点为中心2cm以内的范围均属贲门部。贲门水平面以上，向左上后方膨出的胃腔是胃底部，又称胃穹窿部。胃体部是胃角切迹向左下方至大弯的连线与胃底之间的部分，约占胃的2/3。胃窦部是胃角切迹右侧至幽门的部分，又称幽门部。它还可以分为幽门窦和幽门管，两者间由一条中间沟为界。中间沟是胃窦部大弯侧一条不明显的浅沟，此沟左侧部分称为幽门窦，其至幽门之间的部分称幽门管。胃壁的组成结构分为四层，自内向外由粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层组成。胃壁结构中最厚的是粘膜层与肌层，其次是粘膜下层。305．胃超声检查有哪些注意事项？（1）空腹检查胃应列为常规，目的在于：①了解胃部空腹时的声像图情况，以便与胃腔充盈扩张后的声像图作比较。②观察空腹时胃内有无潴留液，并估计量的多少。此对评价幽门功能很有价值。③观察腹、盆腔其它脏器有无转移病灶，以及是否有腹水和腹膜种植结节等。（2）使用胃充盈剂时，一般饮用500－600ml即可，最多不超过1000ml。以免过度充盈，影响对胃壁厚度和层次的观察。（3）若以观察胃壁结构为目的，饮用充盈剂后应静卧3－5分钟，使充盈剂的气泡消除。为了减慢胃排空速度，检查前半小时可注射阿托品0.5mg或654－210mg，若需要观察胃蠕动功能则忌用影响胃收缩功能的药物。（4）对可疑有胃穿孔的病人禁用胃充盈法。（5）无回声和有回声充盈剂各有特点：无回声类充盈剂（如胃快速显影剂等）可使表现为中等或较强的回声的粘膜层显像清晰，该优点主要表现在对胃后壁的观察。但是，因高声阻差界面的混响干扰常使胃前壁各层组织为一条模糊的强回声带。此外，此类造影剂需要和一般饮用水配和使用，显影效果受饮用水影响。有回声充盈剂（如胃窗85等）可与胃壁组织构成良好的声阻差匹配，消除了混响干扰，有利于胃壁小病灶的发现。并且不产生后方回声增强效应，有利于胃毗邻器官和病灶的显示。（6）由于X线与内镜检查时，容易漏检胃体小弯及胃底的病变。因此，超声检查时，应特别注意胃底贲门部及高位胃体扫查，以避免漏诊。306．胃充盈检查法主要应用于哪几方面？（1）胃壁厚度的测量和胃壁层次结构的辨认：胃充盈条件下的胃壁厚度测量才是正确的测量。在胃充盈条件下，胃壁的层次结构才能显示得比较清晰。（2）对胃壁增厚和粗大粘膜皱襞作鉴别诊断：粗大粘膜皱襞在胃空虚状态下也多显示为管壁增厚样改变，只有将胃腔良好充盈才能显示出粗大粘膜皱襞。（3）胃溃疡的发现：空腹时很难检出胃溃疡面，在良好的胃腔充盈时，能了解胃溃疡的形态以及结构变化，发现肿瘤的溃疡凹陷。（4）胃肿瘤的诊断和鉴别诊断：在充盈下能显示肿瘤的具体形态，对常见肿瘤进行鉴别诊断；对肿瘤的分型、生长方式、深度浸润作出判断；区分胃粘膜病变和胃粘膜下病变，诊断胃壁和胃外肿瘤。（5）提高胰腺和胃后方结构的显示能力。（6）胃排空功能试验，胃壁蠕动的观察。（7）诊断胃结石和胃内异物。（8）在胃充盈条件下完成胃三维超声成像。307．胃正常声像图表现如何？胃检查首先进行空腹检查，然后嘱患者一次饮入胃充盈造影剂400－600ml，没有条件的可采用饮水充盈。采用右前斜位、仰卧位、坐位（或站立位）、右侧卧位，对贲门胃底、胃体窦、幽门和十二指肠做系统观察。（1）空腹时正常胃声像图：空腹胃的声像图随其潴留液多少、收缩状态及断面部位的不同而各异，可表现为“月牙形”、“马鞍形”及椭圆形，其中心部强回声为腔内气体、粘液及内容物的混合回声，若胃内有大量气体时、后方常伴有声影。中心强回声与周围强回声间的低回声带是正常胃壁回声。（2）饮水后正常胃声像图：饮水后胃腔充盈呈无回声区，内有散在微小气泡及粘液形成的强回声点，易浮动。胃腔周围可显示正常胃壁结构。正常胃壁结构的显示受探头声束与胃壁的垂直程度、胃腔充盈程度及局部声束聚焦程度影响。比较之下胃窦部胃体后壁易于显示，而胃底部及胃体前壁层次显示困难。（3）服有回声充盈剂后的正常胃声像图：饮用胃充盈剂时，超声图像清楚地显示食管下段及贲门部的充盈剂的通过及滞留情况。胃底、胄体、胃窦都显示清楚，并可清晰的显示胃壁，在高分辨率探头下显示为三强两弱的五层结构回声，从内膜开始，第一条强回声和第二条弱回声线表示自粘膜表面界面至粘膜肌层和粘膜下界面的回声范围。第三条强回声线表示粘膜下至浅肌层范围，第四条弱回声线代表大部分胃固有肌层，第五条强回声线则表示浆膜下、浆膜层与其周围界面回声（图77）。胃壁内外两条强回声线间距离代表胃壁厚度，正常人胃壁厚度范围为2－5mm（平均值大多在4.0－5.0mm之间），胃幽门肌处壁厚不超过6.0mm。（4）胃壁蠕动波：正常人的声像图上约可见1－3个蠕动波，其波形有节律性、对称性、无突然中断现象。308．消化性溃疡的基本病理及声像图改变有哪些？消化性溃疡有胃溃疡、胃十二指肠溃疡和十二指肠溃疡。发病部位以胃小弯近幽门侧及十二指肠球部最多见。溃疡病的基本病理是粘膜层出现局限性凹陷，凹陷深度超过粘膜肌层；溃疡周围的粘膜经常伴有水肿、充血或增生等炎症变化。声像图表现：（1）空腹超声检查可以发现溃疡部位有局限性轻度管壁增厚，呈低回声状。急性较大溃疡则出现局限性胃壁粘膜层缺损。（2）胃充盈状态下，典型的胃溃疡周围出现粘膜层及粘膜下层的局限性增厚，中央有较平滑的溃疡凹陷，呈小“火山口”样征象。（3）小而较浅的溃疡仅以局限性增厚为唯一表现。（4）幽门管溃疡以水肿充血的局限性增厚为主要特点，经常伴有胃排空延迟；急性期时，常出现幽门痉挛和胃潴留，幽门管腔狭窄，液体难以通过。（5）十二指肠球部溃疡的超声表现为：局限性管壁增厚，球部变形，液体通过球部迅速（激惹现象）；大多数十二指肠的溃疡面比较小，超声不太容易发现。（6）三维超声对溃疡面的显示近似于胃内窥镜图像。309．胃平滑肌类肿瘤的声像图表现如何？胃平滑肌类肿瘤是源发于胃肌层的间叶组织肿瘤，分为良性胃平滑肌瘤和恶性平滑肌肉瘤。胃平滑肿瘤的声像图表现：（1）声像图特征：①胃壁内局限性肿物，多呈圆球状，也可呈哑铃状或不规则状。②肿物多发生于胃上部，以单发者多见，大小通常在5.0cm以内，但也有达9.0cm。③肿物呈低回声，境界清晰、内部回声均匀或较均匀。④部分病变肿物的粘膜面伴有溃疡凹陷。（2）声像图分型：①腔内型：肿物位于粘膜下，向腔内生长，粘膜层被抬起，断面上局部胃腔变窄（图78）。②壁间型：肌层有肿物同时向腔内外生长，使腔内粘膜层隆起，腔外浆膜层外突。③脏外型：肿物主要向腔外生长，浆膜面膨出明显，粘膜面无明显膨出。胃平滑肌肉瘤的声像图表现：（1）肿瘤起自胃壁肌层，形态不规则，周缘回声略毛糙。内部回声不均质。（2）肿物增大可见液化区形成，部分伴有少量不规则增强回声。粘膜面常有较深的大溃疡，其溃疡凹陷的形态不规则，并可与液化区贯通，使肿物内部形成假腔。（3）肝脏或周围淋巴结可出现转移病灶。310．胃癌的基本病理分型及声像图特点？胃癌是常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部特别是胃窦小弯靠近幽门侧。病理类型以腺癌较多见。胃癌分期有早期胃癌和中晚期胃癌。早期胃癌指病变仅侵及粘膜与粘膜下层，超声经腹检查显示困难，超声内镜对其诊断有较大价值。中晚期胃癌（进展期胃癌，指癌病变侵犯深度已超越粘膜下层，达到固有肌层更深，通常分三型：①肿块型；②溃疡型；③弥漫型。基本声像图改变为胃壁异常增厚、隆起，通常呈不均质低回声，形态不规则，胃壁结构破坏。（1）肿块型：胃壁局限性隆起凸向胃腔，表面不光整者可形成类似菜花状低回声或杂乱回声肿块，周围胃壁也有程度不等的增厚（图79）。有时可见癌肿破坏浆膜向胃外生长，形成外生性肿块，并且有与周围脏器粘连或直接转移蔓延的征象。（2）溃疡型：隆起胃壁表面形成不规则凹陷，凹底部不光滑，可见小结节状回声，凹陷周缘隆起不规则、厚度不均匀，凹陷口僵直。周围胃壁也可呈不规则增厚、隆起。（3）弥漫型：胃壁大部或全部呈弥漫性增厚、隆起，其厚度大于15mm，粘膜面不规则破溃或糜烂时局部呈强回声，重者胃长轴断面呈“线状”胃腔，空腹短轴断面呈“假肾征”，饮水后增厚的胃壁更清楚。残胃癌的超声检查：胃癌术后的超声检查重点是靶器官（包括肝脏、腹膜后、盆腔）的转移病灶的发现。残胃因位置深在，受干扰因素较多，超声检查不可轻易否定临床残胃癌的诊断，应结合其它检查。311．胃息肉的病理及声像图表现有哪些？应如何进行鉴别诊断？胃息肉分假性和真性两种。假性息肉系粘膜炎性增生形成；真性息肉又称息肉样腺瘤，较常见，是由增生的粘膜腺上皮构成，多为单个。表面呈结节状，多数有蒂，大小一般不超过2cm。息肉样腺瘤属于癌前期病变。声像图表现为胃粘膜向胃腔内突出，呈低回声或中等回声团块，约1－2cm大小，基底狭窄，呈蒂状。多为单发。改变体位不能与胃壁分离。胃壁各层结构连续正常。胃息肉的诊断应注意与息肉型胃癌及胃巨皱襞症鉴别。息肉型胃癌生长快，多大于2cm，基底较宽，对胃壁有浸润，附着处可见粘膜中断。胃巨皱襞症声像图特征为粘膜皱壁回声粗大，呈“琴键状”。312．胃超声检查的临床价值如何？胃超声检查的最大优势是声束能穿透胃壁，从而可以显示胃壁层次结构。它作为一种非创伤性诊断方法，可以给临床提供胃壁癌肿的部位、大小和形态，有时能估计病变侵犯胃壁的程度。也可发现早期胃癌，特别是能了解胃周器官的转移情况，弥补胃镜和X线检查的不足，为临床选择治疗方案提供依据，这是超声对胃癌检查的独到之处。目前，经腹超声检查对胃癌的检出率较低，对早期胃癌的敏感性仅为15％，故不做为胃癌的筛选手段。随着超声内镜的临床应用，使胃超声的临床价值进一步提高。313．胃肠穿孔的声像图表现及超声检查的临床价值如何？声像图表现在以下几方面：（1）腹膜腔内气体回声：患者仰卧位时，可在肝脏前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声，其后常见有多重反射。坐位检查，通过肝脏可以在膈肌顶部与肝脏之间显示气体回声。（2）腹膜腔积液：穿孔后的胃酸与胆汁往往先积于右肝下间隙，随着渗出量增加，渗出液可流向肝肾间隙，并经右结肠外侧沟下行至盲肠周围和盆腔。在这些部位可显示异常的液体回声。由于液体内混有胃内容物或形成脓肿，有时不能显示典型的无回声区。（3）常有肠蠕动减弱或消失、肠腔积气等改变。（4）穿孔局限者，可形成脓肿或边缘模糊、回声不均的杂乱回声包块。B超在胃肠穿孔诊断方面有其独特的优点，超声检查对腹膜腔游离气体的诊断方面可达到与X线透视相同的效果。有时能够显示X线检查不能发现的局限于肝上前间隙的气体。而对检出腹腔内积液则比X线检查准确得多。特别是在与其它急腹症如胆道、胰腺、妇产科、实质脏器破裂等方面的鉴别，超声可做为首选。314．结肠癌的声像图特点是什么？超声对进展期结肠癌有较高显示率。声像图特征有：（1）肠壁增厚：呈现“假肾征”或“靶环征”，厚度达1.0cm以上。（2）肠腔狭窄：由于癌肿在肠壁呈环形浸润生长，肠腔狭窄变形，呈“线条状”改变。（3）肿瘤回声：肿瘤区可见较低或强弱不均的实质性回声。（4）梗阻征象：可以出现肠梗阻表现，近端肠管扩张。（5）肿瘤部肠管僵硬、肠蠕动消失。（6）肿瘤转移征象：可见肿瘤淋巴回流区域淋巴结肿大或（和）肝脏等器官内转移灶。315．肠梗阻的分类及声像图的改变有哪些？肠管出现较恒定的充盈、内容物向下运行发生障碍称为肠梗阻。按梗阻的性质分为机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。声像图表现：（1）肠管扩张，机械性肠梗阻的管腔内可以观察到流动活跃的气体和液体，其流动方向呈双向性。（2）管壁蠕动增强，也可以出现逆蠕动。麻痹性肠梗阻的肠管蠕动明显减弱或消失