89冠心病二级预防

冠心病二级预防目的1.了解冠心病一、二、三级预防的定义2.重点掌握一、二级预防的措施心血管医生将面对越来越多的冠心病患者心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。心脏冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠心病的主要病因----动脉粥样硬化动脉粥样硬化病理过程1年龄2性别3高血脂4高血压5吸烟6糖尿病7肥胖8饮酒9职业10饮食11遗传12其他冠心病的主要危险因素冠心病预防一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）二级预防（对冠心病早期的患者而言）三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。采用健康的生活方式：合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡一级预防膳食中的“一二三四五”餐桌上的“红黄绿白黑”一级预防一.就是每天1瓶牛奶二.是指250g碳水化合物三.是指3份高蛋白饮食四.是指“四句话”五.是500g蔬菜和水果合理膳食早：一个煮鸡蛋中：一份青椒肉片晚：100g豆腐；100g鱼3份高蛋白饮食有粗有细粗粮、细粮搭配着吃才能全面摄入碳水化合物类食物中的营养物质不甜不咸最标准的食盐摄入量应该是一天6g左右三四五顿减少血糖、甘油三酯的波动，减少糖尿病的发病率七八分饱降低患上心血管疾病的可能性以外，还能使我们长寿四句话十种营养最佳的水果：木瓜、甜瓜、草莓、桔子、柑、猕猴桃、芒果、杏子、柿子、西瓜。抗癌功效较好的蔬菜：花菜、芹菜、茄子、胡萝卜、西红柿、大葱、大蒜、黄瓜。“红”就是红葡萄酒“黄”是指黄色蔬菜“绿”指绿茶和绿色蔬菜“白”是指燕麦粉或燕麦片和“黑”指黑木耳病的治疗效果也很明显餐桌上的“红黄绿白黑”早餐：稀饭、馒头、腐乳、榨菜中餐：蒸咸鱼、红烧肉、酱烧茄子晚餐：方便面低盐饮食一块红腐乳含盐5克一小碟咸菜或榨菜含盐4克500毫升酱油含盐70克一克味精含盐0.5克一般食物大约含盐量在每天3克左右早餐：玉米面粥、炒黄瓜加餐：牛奶一杯中餐：滑溜木耳鸡肉片、糖醋鲤鱼、青炒小白菜加餐：水果（香蕉、苹果）晚餐：排骨汤面低脂饮食食物名胆固醇含量(mg/100g)食物名胆固醇含量(mg/100g)鹌鹑蛋黄3640猪、牛脑髓2300~3100咸鸭蛋黄2110鸡蛋黄1100~2000小虾米738鸭肝515蟹黄466鸡肝420猪肝368猪腰子358奶油280鸡肫238肥猪肉107~222猪大肠180肥羊肉180螃蟹164猪心158猪肚150鸡血149猪肉126猪排骨105全脂奶粉104黄鱼98鲫鱼89草鱼85甲鱼75鸡蛋白0紫菜0适量运动,控制体重,合理休息散步太极拳打门球游泳爬山爬楼梯骑自行车生活方式干预心理平衡冠心病二级预防指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。冠心病的二级预防应该是从饮食，锻炼，用药，危险因素控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病的防治可以概括为三个ABCDE。三个ABCDEA．Aspirin、ACEI、ARBSB．Betablocker、BloodPressure、BMIC．Cholesterol、Cigarette、ChinesemedicineD．Diet、Diabetes、DecavitaminE．Education、Exercise、Emotion心肌梗死ACE-I醛固酮受体拮抗剂左室重构危险因素•高脂血症•高血压•糖尿病•吸烟•肥胖•胰岛素抵抗动脉粥样硬化左室肥厚血管内皮功能不全微小血管病冠状动脉疾病心力衰竭死亡终末期微小血管肾病SAVETRACEAIREEPHESUSHOPEHOPEHOPEACE-I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用肾素－血管紧张素系统血管紧张素转换酶血管紧张素II肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素受体收缩血管抑制NO加速动脉粥样硬化ACE-I对血管紧张素II和缓激肽的作用ACE-I血管紧张素转换酶缓激肽血管紧张素II肾素血管紧张素转换酶AT1&AT2血管紧张素原血管紧张素I血管收缩无活性缓激肽NO•咳嗽•肾性水肿•肾功能不全血管舒张•抗增殖ARB对血管紧张素II和缓激肽的作用ARB血管紧张素转换酶血管舒张缓激肽血管紧张素转换酶血管紧张素原血管紧张素II无活性缓激肽NO•无咳嗽•无肾性水肿血管收缩;血管舒张AT1;AT2血管紧张素I肾素•No生长心力衰竭治疗原则ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗:ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代--FDA,中国指南心肌梗死治疗原则在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用A．一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)。Aspirin具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成。ACEI可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。ARBS用于对ACEI治疗有禁忌症或不能耐受者。目前已有应用ARBS预防冠心病的临床试验报告。B．应用β—肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)、控制血压(BloodPressure)、体重指数控制(BMIcontrol)BloodPressure控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在130／85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等.Betablocker目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。冠心病患者神经内分泌激活冠心病心肌缺血交感兴奋儿茶酚胺（肾上腺素）浓度心率心收缩力冠脉狭窄高血压糖尿病高血脂吸烟动脉粥样硬化β阻滞剂恶性循环恶性循环理论•静息心率升高与高血压持续进展、心血管发病率和死亡率升高密切相关。PaoloPalatini,etcHypertensionNovember19971267-1273Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，寿命多3年）关于心率的快与慢MedalieJHetalJChronicDis.1973Jun;26(6):325-49心率增快：与急性心梗发生相关10000例以色列男性公务员随访5年80706050400617171-9090100不同心率(次/分)心梗发生例数(10000人/5年)心率升高预测男性猝死0.002.004.006.008.0010.00≤6565~7374~7980~87≥88心率猝死率男女PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61C2000Centroscientfiaeditore.Italy.β受体阻滞剂控制心率最有效药物类别对心率的影响受体阻滞剂利尿剂=↑血管扩张剂↑二氢砒啶类CCB=↑ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=阿替洛尔.美托洛尔和比索洛尔n阿替洛尔美托洛尔比索洛尔nn药物特性水溶性脂溶性水脂双溶性n排泄途径肾肝肝肾n血浆半衰期5-6h3-4h10-12hn有效时间10-1410-20h22-24hBMI即保持或减轻体重，使BMI维持在18.5～24.9kg/m2，腰90cm，可有效预防冠心病。Cholesterol胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)，把胆固醇降到4.6毫摩尔／升(180毫克／分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。C．降低胆固醇(Cholesterol)、戒烟(Cigarettes)、中医药(Chinesemedicine)。WHO心血管疾病预防指南2007：重视他汀长期使用，打破“疗程”概念长期，甚至终生阿托伐他汀钙通过多种途径干预动脉粥样硬化进展的全程斑块破裂氧化LDL-C降低LDL-C降低CRP减少氧化的LDL-CLDL-C稳定/逆转斑块炎症药物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥®31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%XX不同剂量他汀降LDL-C幅度比较瑞舒伐他汀中文说明书中批准的最大使用剂量为20mgBMJ2003:326;1－7XChinesemedicine中医药预防冠心病有确切的临床效果，包括具有传医药特色的活血化瘀类中药和中成药，如复方丹参滴丸、通心络、血府逐瘀口服液等。D．控制饮食(Diet)、治疗糖尿病(Diabetes)、复合维生素(Decavitamin)。Diet冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。Decavitamin，主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。Diabetes糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2—5倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。E．教育(Education)和体育锻炼(Exercise)、情绪(Emotion)冠心病患者应学会有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，可大大减轻病情和降低病死率。可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。情绪(Emotion)：抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。