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第八章临床法医学鉴定法医学教研室左敏第一节概述•一、概念及内容•与法律有关的人身伤、残以及其他生理病理等医学问题都应该进行临床法医学鉴定。•临床法医学鉴定内容广泛：人身伤害、残废、劳动能力、精神异常状态、诈病或造作病、虐待、性功能和性犯罪等医学问题二、鉴定程序和种类•（一）临床法医学鉴定程序•1、案件受理•2、了解案情•3、活体检查•4、现场勘查•5、制作鉴定书•（二）临床法医学鉴定的种类•1、临床法医学鉴定•2、补充鉴定•3、再鉴定•4、联合鉴定三、鉴定的特点•1、临床法医学检验和鉴定的对象是活体，所应用的理论知识、方法和技术、诊断步骤和所涉及的领域。与一般的临床医学相一致，但主要的目的则迥然不同•2、临床法医学检验和鉴定，要具备三性原则，合法性、相关性和可信性。•3、临床法医学鉴定涉及的面广、难度大、对鉴定人知识的储备要求高。•4、对鉴定事先有严格的要求。临床法医学鉴定要注意以下几点：•1、临床法医学检验、鉴定必须按法律诉讼程序及委托机关所提供的鉴定事项，对人身进行检查分析，作出鉴定结论，并一鉴定书的形式提交给委托机关，•2、鉴定人在鉴定过程中，有权查阅、询问有关卷宗和有关材料，但必须严守秘密•3、临床法医学鉴定人应为法医师或具有法医学鉴定资格的法医专业人员。•4、鉴定人在鉴定工作中应按照相应的法规、标准来执行。•5、在应用临床资料时，鉴定人必须以自己的检查结果去和病历记载的伤情相印证。•6、遵纪守法，尊重事实，实事求是，排除一切外来干扰。第二节损伤程度鉴定•活体损伤是指机体受外界因素作用，导致组织器官结构破坏或功能障碍。•一、概念及依据•损伤程度鉴定的依据：主要来自案情、病历资料、临床检查及必要的试验时间差和特殊仪器检查。二、分类及意义•（一）损伤程度的分类•1、重伤•重伤是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。•2、轻伤•轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的损伤。（二）损伤程度鉴定的意义•故意伤害罪、过失伤害罪、治安管理行政处罚三、鉴定的原则及注意事项•1、必须坚持实事求是的原则•2、必须坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引发的并发症或者后遗症为依据•3、活体的损伤必须由法医鉴定人亲自检查•4、应用临床资料是通常以原有病历和全面的临床检查为基础•5、鉴定时限应根据不同情况在伤后立即进行或在临床治疗终结后进行。•6、由于损伤的多样性及伤后病情变化的复杂性，目前实施的人体损伤程度鉴定标准不能穷尽所有的损伤情况，轻重伤之间尚有不完全衔接吻合的情况，在鉴定时，对标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度划分原则参照标准相近的条文作出相应损伤程度评定。•7、影像检查时注意冒名顶替•8、临床特殊仪器检查中应以客观检查为主要依据•9、慎重鉴定损伤的并发症和后遗症第三节劳动能力鉴定与赔偿•一、劳动能力和劳动能力丧失•劳动能力的概念和分类•劳动能力是指人类进行劳动工作的能力包括体力劳动和脑力劳动的综合•劳动能力可分为：1、一般性劳动能力，多指日常所需的劳动能力；2、职业性劳动能力，是指经过专业培训，具有专门知识的劳动能力劳动能力丧失的概念和分类•劳动能力丧失持续的时间可分为暂时性和永久性两种：•1、暂时性劳动能力丧失；•2、永久性劳动能力丧失•劳动能力丧失的程度大体上可分为：•部分劳动能力丧失与完全劳动能力丧失二、鉴定的引用标准•1、职工工伤与职业病残疾程度鉴定•2、道路交通事故受伤人员伤残评定•3、革命伤残军人评定伤残等级的条件•4、人身保险伤残程度分类表三、损伤与赔偿•1、侵害身体权的损害赔偿•2、侵害健康权的损害赔偿•3、侵害生命权的损害赔偿•4、工伤及事故的人身损害赔偿•5、道路交通事故的人身损害赔偿•6、医疗事故的人身损害赔偿•7、食品、药品及环境因素致身体伤害损害赔偿•8、人寿及健康保险的赔偿赔偿的范围和项目•人身损害赔偿原则是以侵权行为造成他人人身伤害而引起的财产损失作为标准，损失多少赔偿多少•包括医药费：诊察费、检查费、处置费、药费、手术费等，误工费、交通费、营养补助费、残疾赔偿费、死亡赔偿费、护理费、精神损害抚慰金等。伤病关系•为了解决好损害中的医学问题，必须解决好损伤、疾病与劳动能力丧失之间的关系和伤残鉴定时机等问题。•损伤、疾病与劳动能力丧失之间的关系有时是十分复杂的，通常，三者之间大致有四种情况：•1、劳动能力丧失完全是疾病所致，与损伤无关•2、劳动能力丧失完全是损伤所致，与原发疾病无关•3、损伤诱发了原有疾病的发作，疾病是劳动能力丧失的主要原因•4、损伤在原有疾病基础上加重了致残，损伤是丧失劳动能力的主要原因第四节精神状态鉴定•一、鉴定的任务•1、怀疑被告有精神疾病，需要鉴定作案时的精神状态，并提出有无责任能力的鉴定结论•2、被告在犯罪后或在施行刑罚的过程中，出现精神异常需要进行鉴定，根据精神疾病的性质和程度决定惩罚的减免或者保外就医•3、如果对被害人和证人在精神健全问题上持有怀疑是，也需要进行鉴定，以确定犯罪的情节以及证词的法律效力•4、在民事诉讼中，如果怀疑当事人有精神病，需要进行鉴定，以确定有无民事行为能力或限制民事行为能力，是否需要确定监护人。•5、如果确定为精神病，需要采取何种医疗措施也应提出意见供司法部门参考。二、鉴定的对象和内容•1、刑事案件的被告人、被害人•2、民事案件的当事人•3、行政案件的原告人•4、违反治安管理应当受到拘留处罚的人员•5、劳动改造的罪犯•6、劳动教养人员•7、与案件有关需要鉴定的其他人员（一）刑事责任能力•刑事责任能力简称责任能力，一般是指行为人构成犯罪和承担刑事责任所必需的能力。责任能力是刑法学上与犯罪联系在一起的概念，是对犯罪进行量刑和惩罚的主要依据。一般有无责任能力需要从医学和法律两个方面来评定。1、医学上的评定：•主要是精神疾病的诊断，为了判断不同精神状态的责任能力，可归纳为以下五类：•重精神病，在发病期间无责任能力；•暂时性心理障碍，在发作期间没有责任能力，间歇期精神正常，有责任能力；•轻精神病，一般有责任能力；•精神发育不全，重者无责任能力，中度者有部分责任能力，轻者有责任能力；•病态人格，明显者有部分责任能力，轻者有责任能力2、法律上的评定；•主要是对被告在实施犯罪行为时的精神状态的评定。•即其在作案时意识是否清晰或有障碍，理智是否丧失，意识行为是否丧失或缺乏控制能力。中华人民共和国刑法第18条规定：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任；间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任，尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚（二）民事行为能力•民事行为能力简称行为能力，是指公民通过自己的行为行使依法享有的权利和履行法律赋予的义务的能力。•指精神正常的成年人具有行使公民权利和义务，自主或协商处理财产、婚姻，订立契约，承担社会义务等方面的能力。公民的行为能力一般取决于是否成年和精神状态是否正常。三、易导致行为异常的精神障碍•1、思维障碍妄想是思维障碍的主要表现，常见的有被害、嫉妒、钟情、关系、夸大、罪恶、疑病、虚无、贫穷等妄想概念；其中被害妄想还可具体化为跟踪妄想、被毒和致病妄想、影响妄想。患者可能在病态思维的支配下采取各种行为，如伤害自己、攻击他人、反复诬告、扰乱治安•2、知觉障碍幻觉是最常见的知觉障碍，多数患者在幻听的支配下产生违法行为。其他幻觉如幻视、幻味、幻嗅、幻触亦可表现为作案时的主要症状•3、意识障碍即整个认识活动发生障碍，对周围的现状和自身都不能确认。由于对外界不能清晰地感知，理解判断错误，可以导致行为异常，以致犯罪•4、智能障碍或记忆障碍智能障碍主要见于精神发育不健全的病人；记忆障碍表现为对过去的遗忘，严重的却以一些不存在的往事和幻想充满自己的记忆，亦即所谓错构和虚构•5、情感障碍情感与认识活动和意志行为都是密切相关的，认识活动可支配情感，情感也影响认识活动：•常伴有意识模糊，事后不能记忆；丧失自我控制能力，做出与刺激因素极不相称的严重行为；•意志作用为强烈的情感所支配，而动作机械，常伴有躯体症状出现，如面色潮红或苍白，瞳孔扩大，手指震颤，事后精神消耗而疲乏、嗜睡。常见于器质性精神病，中毒性精神病、精神分裂症四、精神异常与伤害•（一）精神异常所致伤害案的一般特征•1、作案的目的与动机短浅，令人费解•2、缺乏作案预谋和计划•3、缺乏保护性•4、作案手段残忍（二）鉴定依据•1、病史调查•2、既要有精神异常伤害人的一般特点，又应具备诊断为某一精神病的临床依据•3、作案前有精神异常史，作案时和作案后有精神异常表现•4、为确定精神异常，尚应对被告进行必要的精神检查与其他辅助检查五、伪装精神病的鉴定•影响伪装精神病发生率的因素很多，常见的有：•1、对鉴定意义的认知程度•2、赔偿意识•3、精神损伤程度•4、对精神病学知识的了解程度•5、环境影响（一）伪装精神病的特征•1、有一定的目的性•2、起病急骤，结束也突然•3、与精神病的一般规律不相吻合•4、症状多夸大、离奇和造作•5、易受外界影响，症状变化多端•6、发作的间歇性•7、强调自己有病•8、检查、治疗不合作（二）伪装精神病的鉴别•1、注重了解个人史•2、各种途径获得的病历材料、精神检查、辅助检查是否大体一致，有无重大矛盾，整个过程是否符合精神病的一般规律•3、深入细致地了解违法行为的详细过程，以便从中发现破绽•4、对当事人进行仔细观察与分析•5、必要时可隔离观察，同时用假治疗、真治疗对照，•6、伪装的程度常常与伪装的动机有关（三）伪装精神病与癔症的鉴别•1、癔症多有癔症性格，如高度情感性，感情色彩浓厚，暗示性强，疑心大等；而伪装精神病者可无特殊•2、癔症是发作性疾病，既往可发现癔症发作史，而伪装精神病的却无该病史•3、癔症出现是无意识的；而伪装精神病都有明确的动机和目的，症状出现是有意识的•4、癔症发作无特定时间；而伪装精神病多选择在犯罪后的关键时刻•5、癔症发作时行为具有造作、夸张和发泄色彩，但并不过头；伪装精神病者的行为通常过头，“比真疯子还疯”•6、癔症病人的言语很少有什么顾虑和计划，常常不相矛盾；伪装精神病的语言非常谨慎，•7、癔症不发作期间，往往不厌其烦地说身体不适第五节诈病与造作病的鉴定•一、诈病•（一）诈病的概念•为达到某种目的，身体无病的人假装患病，称为诈病•也有人以轻病装重病，故意夸大原有疾病，否定医疗效果，否定病情好转，称为夸大病情。•（二）诈病的常见表现•1、伪装疼痛•2、伪装视觉、听觉和语言功能障碍•3、伪装运动功能障碍•4、伪装内脏疾病•（三）诈病的特点•1、有明确的目的•2、同一人群中常常伪装相同的疾病•3、常伪装用一般手段不容易检查出来的病•4、过分夸大病情和症状•5、症状混乱而矛盾•6、病程反常•7、体检不合作•（四）诈病的鉴定•1、认真审查案情及病史资料•2、详细询问病情•3、全面进行体格检查及必要的医疗技术检查•4、聘请有关专家会诊•5、慎重作出鉴定结论二、造作病与造作伤•（一）概念•凡运用各种物理、化学和生物学的方法，故意损害自己，或授意他人损害自己身体，造成自身疾病或损伤的称谓造作病和造作伤。造作伤由自己制造的又称为自伤（二）造作病与造作伤的共同特点•1、有明确的目的•2、病变和体征明显易查•3、造作的方法和手段常不危及生命（三）常见的造作病•1、造作出血•2、伪装黄疸•3、造作心脏病•4、造作支气管炎•5、造作蜂窝织炎与脓肿•6、造作溃疡•7、造作瘫痪8、造作结肠炎9、造作呕吐•10、造作糖尿病•11、伪装发热（四）造作伤的特点•1、部位特征：暴露和容易被人发现的部位；本人的手能够到达的部位；无生命危险的部位；不毁容的部位；与目的有关的部位•2、形态特征：损伤常集中在同一部位，损伤数目多，大小一致，密度大、间距小；排列整齐、方向一致；浅表均匀、程度轻；创口随体表生理弧度而弯