周小飞 瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠分娩江西省妇幼保健院周小飞CompanyLogo随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女越来越多,并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对，自食其恶果……目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题。CompanyLogo2000年~2009年我国剖宫产率的变化年份文献数分娩数剖宫产数剖宫产率（%）2000200120022003200420052006200720082009313341434841362592322583252747061573606635961887602744405215371699210353114081720518374246912350423967178137726367432.135.136.632.037.237.939.840.450.352.5中华围产医学杂志，2012,15（2）：88CompanyLogo瘢痕子宫的常见临床类型剖宫产术后子宫下段横（纵）切口剖宫产古典式剖宫产子宫肌瘤剔除术后浅肌层深肌层、达宫腔粘膜下子宫畸形整形术后子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后子宫穿孔史宫颈物理治疗或锥切术后CompanyLogo瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的潜在风险早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）晚孕期自发性子宫破裂前置胎盘的发生率明显升高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高是产时发生子宫破裂的主要原因CompanyLogo分类瘢痕子宫妊娠ScarredUterusPregnancy剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠（uterusgeneralscarpregnancy）正常部位妊娠子宫瘢痕妊娠CompanyLogo剖宫产瘢痕妊娠（CSP)发病机制：瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良，绒毛植入肌层发病率:1׃1800[1]—1:2216[2]随着剖宫产率的逐年上升，CSP的发病率呈上升趋势。危害：发生致命性大出血或被迫性子宫切除1.Ultrasoundobstetgynecol.2003,21(3):220-227.2.Ultrasoundobstetgynecol.2004,23(3):247-253.CompanyLogo分型与结局内生型[1]：孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠为活产[2],但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘。外生型[1]：孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.CompanyLogo剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准1997年Godin等提出以下B超声像诊断标准：(1)宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。首选，简单方便，观察局部血流，具有临床早期诊断及随访价值。CompanyLogoCompanyLogo剖宫产瘢痕妊娠的处理原则及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；同时保留生育功能；防止严重并发症。目前尚无统一治疗方案，根据HCG水平、孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择适合个体化的治疗方案。CompanyLogo瘢痕子宫的妊娠指导EspositoMA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。1.EspositoMA,MenihanCA,MalleeMP.Associationofinterpregnancyintervalwithuterinscarfailureinlabor:acase-controlstudy.AMJObstetGynecol2000;183:1180-1183.2.陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析[J].现代妇产科进展,2009,18（9):648-651.CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的孕期管理首次产检：必须仔细询问和了解子宫手术史手术时间、地点手术类型、方式前次剖宫产的指征剖宫产手术切口方式术后恢复情况及再孕情况B超检查了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的孕期管理晚孕期产检：做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能孕期经过顺利者，于预产期前1~2周提前入院待产CompanyLogo胎盘植入三种类型CompanyLogo瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程90多年前：EdwardCraigin理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%~5%，且多为全层破裂20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩20世纪70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫产术后阴道分娩再次敲响警钟-----何去何从？?医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-----------一些医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。CompanyLogo美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（ＶＢＡＣ）的临床治疗指南。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Vaginalbirthafterpreviouscesareandelivery.PracticebulletinNO.54.Washington,DC:ACOG,2004.加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南加拿大妇产科医师学会(SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产(trialoflabour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对VBAC的安全性进行了循证评估SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada.GuidelinesforVaginalbirthafterpreviouscesareanbirth.ClinicalPracticeGuidelineNO155.Ottwa:SOGC,2005.CompanyLogo分娩方式的选择经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践指导的有效性难于评估。最新的Meta分析认为：无论VBAC或RCS对母亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但RCS（0.013%）高于VBAC（0.004%），总子宫破裂率RCS为0.3%,略低于VBAC(0.47%）围产儿死亡率VBAC（0.13%）高于RCS（0.05%）。CompanyLogo剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素前次剖宫产术的指征子宫切口的类型古典式剖宫产手术切口子宫下段纵切口剖宫产撕裂的或倒T形子宫下段横切口剖宫产中孕期终止妊娠的剖宫取胎术子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式）前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的阴道分娩史曾有阴道分娩史，再行剖宫产曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩子宫切口的缝合方式及有无感染发生CompanyLogo影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间剖宫产的次数晚孕期子宫下段厚度的测量结果医院的救治能力（技术水平、设备和人员）CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：前有两次及以上剖宫产史本次妊娠存在产科指征前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染；B超测量子宫下段厚度＜3mm，或见局部羊膜囊向外膨出。剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年有明显的内科、外科合并症试产失败或出现先兆子宫破裂不具备急症抢救的条件CompanyLogo瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh等曾报道其发生率高达5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕破裂重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕CompanyLogo江西省妇幼保健院近5年剖宫产率变化及RCS所占比率20072008200920102011分娩总数剖宫产率(%)RCS例数RCS所占比率（%）767244.0737411.06926743.5453113.151094443.2770514.881165546.40114321.141211647.85151026.05CompanyLogo剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度≥3mm，各层次回声连续均匀剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史剖宫产术后已达2年以上胎死宫内或胎儿畸形具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书CompanyLogo剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的禁忌症前次剖宫产指征依然存在前次剖宫产为古典式切口或T形切口既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史曾有子宫破裂史本次妊娠有确切的剖宫产指征患者和家属拒绝TOL并要求RCSCompanyLogoVBAC阴道分娩的处理规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风险评估临产前（38-39）周入院待产入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件充分的医患沟通，并签署风险知情同意书做好备血准备，并有充足的血源储备如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗CompanyLogoVBAC阴道分娩的处理SOGC剖宫产促宫颈成熟指南（2