损伤病人的护理

卢言慧第一节创伤病人的护理创伤是指机械力作用于人体所造成的损伤。根据皮肤完整性可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。一、分类受伤部位皮肤、骨膜仍保持完整称为闭合性损伤.如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤。受伤部位皮肤骨膜的完整性遭到破坏者称为开放性损伤，如擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、火器伤。第一节创伤病人的护理二、创伤的修复1.创伤修复的基本过程（1）伤口填充与炎症反应:立即发生、约持续3一5天。（2）细胞增殖与肉芽形成:浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移.可覆盖创面而修复。（3）组织塑形:随着成纤维细胞合成胶原纤维的增多，伤口迅速增大并趋于稳定，肉芽组织变成坚韧的瘫痕组织。2.影响创伤修复的因素主要有局部和全身两个方面。局部因素有伤口感染、伤口内有异物存留或过多的坏死组织等均不利于伤口愈合。全身性因索主要有营养不良、免疫力低下的疾病等对创伤修复都有影响。第一节创伤病人的护理三、临床表现局部表为疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍。开放性损伤，伤口内有出血、血块或异物。轻伤病人无明显的全身症状，较重者出现发热、生命体征的改变。重度创伤病人继发感染或伴有休克.四、辅助检查1.实验室检查血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况。2.穿刺和导管检查各种穿刺技术有较可靠的诊断价值，如胸腹腔穿刺可以判断内脏受损破裂情况。3.影像学检查第一节创伤病人的护理五、治疗原则1.全身治疗应积极抗休克、保护器官功能加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等疗法。2.局部治疗闭合性损伤如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复;开放性损伤应及早清创缝介.应用抗生素，伤后12小时内使用破伤风抗毒素。3.清创术又称扩创术，是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合。六、护理措施（一）急救救治工作原则:保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。1.抢救生命优先处理危及生命的紧急情况，如心搏骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等。2.判断伤情3.维持呼吸道通畅，维持循环功能稳定。4.迅速有效止血。(二)软组织闭合性创伤的护理局部制动，小范围软组织创伤后早期局和肿胀，24小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。血肿较大者，应在无菌条件下操作穿刺抽吸，并加压包扎，预防感染。第一节创伤病人的护理（三)软组织开放性创伤的护理1.清创缝合术后护理措施(1)密切观察病情:严密观察伤口情况，如出现感染征象时，应及时处理。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时服告医生并配合处理。(2)加强支持疗法(3)预防感染(4)心理护理(5)功能锻炼:病情稳定后.鼓励并协助病人早期活动促进功能恢义和预防并发症。2.感染伤口应加强换药，其目的是动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染。（1）伤口换药顺序先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。第一节创伤病人的护理(四)深部组织或器官创伤的护理疑有颅脑、胸部、副部和骨关节等部位的损伤.应严密观察病精变化.加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障最大限度的降低病人的死亡率。(五)健康教育第一节创伤病人的护理第二节烧伤病人的护理烧伤（burn）,是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。（一）病理生理根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为三期。1.急性体液渗出期(休克期)休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。体液渗出多。自烧伤后2一3小时升始,6一8小时最快.至36-48小时达高峰，随后逐渐吸收。2.成染期创面从渗出为主逐渐转化为吸收为主。创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。3.修复期组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。第二节烧伤病人的护理二、临床表现(一)烧伤面积中国新九分法（表9-1）适用于较大面积烧伤的评估。将该方法的体表面积分为11个9%，另加会阴区的1%，构成100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积比较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。2.手掌法以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。第二节烧伤病人的护理(二)烧伤深度按组织损伤的层次分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。Ⅰ度、浅Ⅱ度属浅度烧伤；深Ⅱ和Ⅲ度属深度烧伤。1.I度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感,3一7日脱屑，短期内有色素沉着。2.浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层及真皮乳头层、局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。3深Ⅱ度烧伤伤及真皮质，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3一4周愈合，常有瘢痕增生。4Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，甚至达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。三、治疗原则小面积浅表烧伤治疗原则清创、保护创面，防治感染，促进愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，其原则是:①早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容怡休克.②深度烧伤组织应早期切除.自体、异体皮肤移植覆盖。③及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能障碍。④重视形态、功能的恢复。第二节烧伤病人的护理第二节烧伤病人的护理四、护理措施(一)现场救护1.迅速脱离热原如火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，熄灭火焰，以限止高温继续向深部组织渗透。酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量的清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。如系生石灰烧伤，可先除去石灰粉粒，再用清水长时间的冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。2.抢救生命对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应该备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生做气管切开术。3.预防休克稳定病人情绪、镇静和止痛。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案、尽量避免饮白开水。4.保护创面和保温创面应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创面受压。5.尽快转送第二节烧伤病人的护理(二)静脉输液的护理1.早期补液方案我国常用的烧伤补液方案是按公式法计算:伤后第一个24小时补液量按病人每千克(kg)体重每1%烧伤面积(Ⅱ度-Ⅲ度)补液1.5m1(小儿1.8ml,婴儿2ml)计算，即第一个24小时补液量=体重(kg)x烧伤面积(%)xl.5ml，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。电解质液和胶体溶液的比例一般为2:1，深度烧伤为1:1，即每1%烧伤面积每千克体重补充电解质溶液和胶体溶液各0.75ml。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。第二节烧伤病人的护理第二节烧伤病人的护理2.液体的种类与安排晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输人上述总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入。3.观察指标(1)尿量:如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量。(2)其他指标:病人安静，成人脉搏在100次/分(小儿140次/分)以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压6一12cmH2O，说明血容量已基本补足。(三)创面护理创面处理原则是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合。第二节烧伤病人的护理特殊部位烧伤护理（1）吸人性损伤:①床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等。②保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理。③及时吸氧。④密切观察，并积极预防肺部感染。（2）头颈部烧伤:多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。（3）会阴部烧伤:保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露;避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。(四)防治感染的护理密切观察病情变化，做好创面细菌培养和抗生素敏感试验，合理选用抗生素。加强营养，维护器官功能。(五)、健康教育第二节烧伤病人的护理第三节咬伤病人的护理一、毒蛇咬伤病人的护理蛇毒按毒性分为神经毒素和血液毒素两类。判断是否毒蛇咬伤，一般毒蛇头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明，被咬处皮肤留下一对大而深的牙痕，全身有中毒症状。无毒蛇头部呈椭圆形，色彩斑纹不鲜明，牙痕小，呈锯齿状，无全身中毒症状。(一)临床表现毒蛇咬伤后出现局部疼痛，肢体肿胀，并向肢体近端蔓延，伤口周围有大片疲班、血疱甚至局织坏死，有淋巴结肿大。全身虚弱、烦躁不安、头晕目眩、呼吸困难、语言不清、视物模糊、恶心呕吐、吞咽困难、口周感觉异常、肢体软瘫或麻木、腱反射消失。可有血压下降、血尿、少尿、心律失常、肺水肿和休克，最后出现呼吸和循环衰竭。(二)治疗原则立即伤口近端环形结扎伤肢，延缓毒素吸收扩散;尽快局部清创排毒，全身应用蛇药、抗蛇血清等中和蛇毒;加强对症及支持疗法，防治休克、弥散性血管内凝血和急性心衰、呼吸衰竭、肾衰等严重并发症。第三节咬伤病人的护理(三)护理措施1.现场急救急救原则是阻止蛇毒吸收，尽快使蛇毒从局部排出。(1)镇静:病人切勿惊慌奔跑，以免加速蛇毒的吸收和扩散。(2)环形缚扎:立即在伤口的近心端10cm处用止血带或布带等环形结扎。松紧以阻止静脉和淋巴回流为度。(3)伤口排毒:大量冷水冲洗伤口，用手自上而下向伤口挤压，排出伤口内蛇毒。伤口冲洗后，用锐器在咬痕处挑开，深达真皮下，扩大伤口排出蛇毒。血液毒蛇咬伤者禁忌切开，防止出血不止。若救援者用口（吸着口腔无伤口），随吸随漱口，则排毒效果更佳。(4)转送病人:转运途中注意病情变化，伤肢不宜抬高。第三节咬伤病人的护理2.急诊护理(1)病情观察:密切监测生命体征、意识、呼吸循环功能、尿量等，观察全身中毒症状的进展;注意肢体肿胀、伤口引流情况等。(2)伤口处理:患肢下垂，用尖刀在伤口周围多处切开，用拔火罐、吸乳器等方法抽吸残余蛇毒。用3%过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后用高渗盐水或1:5000高锰酸钾:溶液湿敷。局部降温可减少毒素吸收速度。(3)解毒措施:静脉输液，促进蛇毒从尿中排出，输液时要注意心肺功能。应用单价和多价抗蛇毒血清，用前需作过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。(4)对症及支持疗法护理:鼓励病人多饮水，注射破伤风抗毒素。同时积极预防休克及多器官功能障碍综合征。第三节咬伤病人的护理(五)健康教育二、犬咬伤病人的护理狂犬病是狂犬病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。第三节咬伤病人的护理(一)临床表现潜伏期长短不一，多数在3个月以内，典型临床表现过程可分为以下3期:1.前驱期或侵袭期在兴奋状态出现之前，大多数患者有低热、食欲缺乏、恶心、头痛、倦怠、周身不适等，酷似“感冒”，继而出现恐惧不安，对声、光、风，痛等较敏感，并有喉咙紧缩感，持续2一4日。2.兴奋期患者逐渐进入高度兴奋状态，突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。本期持续1一3日。3.麻痹期痉挛停止，患者逐渐安静，但出现迟缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下领下坠、口不能闭、面部缺少表情的等，本期持续6一18小时。第三节咬伤病人的护理(二)治疗原则1.单室严格隔离，专人