77肝性脑病

肝性脑病（Hepatoencephalopathy,HE)1HE的定义因严重肝病或大量门体分流引起代谢紊乱，从而导致中枢神经系统功能失调。2HE发生的基本原理3哪些疾病可以导致HE？严重肝病：各种原因的肝硬化爆发性肝衰竭——重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发/继发性肝癌严重的胆道感染妊娠期急性脂肪肝大量门体分流：各种原因的肝硬化（门静脉高压）门体分流手术门静脉栓塞肝静脉栓塞门体分流性肝性脑病4HE中枢神经系统功能失调的机制神经毒素——氨中毒神经递质及受体异常变化苯二氮卓类（BZ）受体上调假性神经递质抑制性神经递质增加56HE中枢神经系统功能失调的机制神经毒素——氨中毒90%的HE患者动脉血氨升高低血氨的措施对部分HE患者有治疗效果证据7HE中枢神经系统功能失调的机制神经毒素——氨中毒氨的产生肠菌尿素酶肠菌氨基酸氧化酶组织内氨基酸脱氨肠道产氨：1、血中弥散来的尿素NH3+CO22、食物蛋白NH3NH3NH4+3、肠上皮代谢：谷氨酰胺NH3+谷氨酸(吸收入血)（粪便排泄）肾脏肾小管上皮分泌：谷氨酰胺NH3+谷氨酸NH3NH4+(吸收入血)（尿液排泄）骨骼肌和心肌H+OH-H+OH-8HE中枢神经系统功能失调的机制神经毒素——氨中毒氨的清除肝脏（主要途径）：NH3尿素肾脏：通过尿液排尿素，同时也以NH4+形式排氨脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺消化道：通过粪便排少量NH4+鸟氨酸循环9HE中枢神经系统功能失调的机制神经毒素——氨中毒尿素的肠肝循环Liverfailure肝衰竭NH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑肝性脑病时血氨升高的机制11HE中枢神经系统功能失调的机制神经毒素——氨中毒血氨升高对脑的危害血氨：外周血内NH3和NH4+浓度的总和正常时NH3仅占1%NH3：脂溶性，易通过血脑屏障NH4+：正电荷，不易通过血脑屏障肠菌尿素酶肠菌氨基酸氧化酶组织内氨基酸脱氨肠道产氨：1、血中弥散来的尿素NH3+CO22、食物蛋白NH3NH3NH4+3、肠上皮代谢：谷氨酰胺NH3+谷氨酸(吸收入血)（粪便排泄）肾脏肾小管上皮分泌：谷氨酰胺NH3+谷氨酸NH3NH4+(吸收入血)（尿液排泄）骨骼肌和心肌H+OH-H+OH-由NH3合成谷氨酰胺需消耗ɑ-酮戊二酸，从而干扰三羧酸循环，使脑细胞能量供给不足谷氨酰胺为细胞内渗透剂，可引起神经细胞水肿NH3促进芳香氨基酸通过血脑屏障，增加抑制性或假性神经递质的产生NH3促进BZ受体的上调NH3直接干扰神经的电活动12HE中枢神经系统功能失调的机制神经递质及受体异常变化BZ受体上调血氨升高脑BZ受体表达上调证据：严重肝病患者对镇静药物极为敏感BZ拮抗剂对部分HE病人有催醒作用13HE中枢神经系统功能失调的机制神经递质及受体异常变化假性神经递质肠菌脱羧酶正常肝脏严重肝病门体分流β羟化酶食物中芳香氨基酸酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺β羟酪胺苯乙醇胺清除进入体循环进入脑组织化学结构拟似去甲肾上腺素（兴奋性神经递质）但无法传递神经冲动14HE中枢神经系统功能失调的机制神经递质及受体异常变化色氨酸严重肝病白蛋白降低色氨酸结合血浆白蛋白难以通过血脑屏障5-HT游离于血浆中通过血脑屏障进入脑组织5-HITT正常抑制性神经递质15HE中脑组织病理脑水肿16HE发生的诱因消化道出血：低血容量肾前性氮质血症弥散至肠道的尿素增加肠道内蛋白增加产氨增加低钾性碱中毒血中NH3增多,NH4+减少通过血脑屏障进入脑的氨增多大量放胸腹水及强力利尿:低血容量肾前性氮质血症弥散至肠道的尿素增加产氨增多低钾性碱中毒进入脑的氨增多17HE发生的诱因镇静、催眠及麻醉药在BZ受体上调的情况下，使大脑的抑制状态进一步恶化抑制呼吸中枢缺氧降低脑对氨的耐受性感染组织分解代谢增强氨基酸脱氨增加产氨增多18HE发生的诱因摄入过多蛋白质肠道产氨增加便秘肠内容物在肠腔内停留时间延长氨的产生及吸收增加19HE的临床表现——症状和体征性格改变扑翼样震颤智力下降肌张力升高行为失常肌阵挛意识障碍反射亢进病理反射病人两臂平举，手指分开，腕、掌指关节甚至肩、肘关节出现不规则、急速、微小的鸟翼样屈伸运动20HE的临床表现—中枢神经系统功能检查脑电图正常α波8-13次/秒HEδ波或三相波4-7次/秒昏迷者可出现高波幅δ波4次/秒特异性不强对早期HE不敏感21HE的临床表现—中枢神经系统功能检查诱发电位视觉——闪光视觉皮层听觉——短声听觉皮层躯体——电方波顶叶皮层敏感，可用于早期HE诊断22HE的临床表现—中枢神经系统功能检查心理智能测试数字连接试验（NCT）数字符号试验（NST）木块图试验（BDT)○1○17○9○2○6○10○4○11○18○13○24○8○16○20○12○3○7○23○14○25○21○5○19○15○22敏感，可用于早期HE诊断23HE的临床表现—中枢神经系统功能检查影像学检查CT，MR：可发现脑水肿或脑萎缩磁共振波谱成像（MRS）：测定活体内某一特定组织区域化学成分的唯一的无损伤技术，是磁共振成像和磁共振波谱技术完美结合的产物。`24HE的临床表现—中枢神经系统功能检查临界视觉闪烁频率：对于一个亮的和一个暗的时相组成的一个周期的断续光，当频率低时，观察者看到的是一系列的闪光：当频率增加时，变为粗闪、细闪；直到闪光增加到某一频率，人眼看到的不再是闪光，而是一种固定或连续的光。这个频率就叫做临界闪烁频率，是人眼对光刺激时间分辨能力的指标。HE可造成视网膜胶质细胞肿胀，从而导致临界闪烁频率的变化。敏感，可用于早期HE诊断25HE的临床分期轻微型HE：无临床症状和体征，心理智力测验和/或电生理检测可发现异常有临床症状、体征的HE：分期症状扑翼样震颤神经系体征脑电图一期（前驱期）轻度精神、情绪和睡眠异常可引出-多正常二期（昏迷前期）嗜睡，行为异常，定向力障碍，言语不清，书写障碍。++异常三期（昏睡期）昏睡，可唤醒++异常四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒+异常-26HE的诊断和鉴别诊断轻微型HE：有严重肝病或/和广泛门体分流形成的基础心理智能测试、诱发电位、头部影像学检查及临界视觉闪烁频率异常一至四期HE：有严重肝病或/和广泛门体分流形成的基础神经、精神症状和体征HE的诱因血氨升高脑电图异常（二至四期）鉴别：以神经、精神症状为主要表现的任何疾病精神分裂脑血管意外肺性脑病镇静药过量糖尿病酮症酸中毒……27HE的治疗针对性地去除及避免诱因慎用镇静药HE出现烦躁、抽搐时禁用鸦片、苯巴比妥及BZ类，可试用抗组胺药慎用损肝药物，避免肝功能进一步恶化积极治疗消化道出血积极预防和控制感染，尤其合并大量腹水或食道胃底静脉曲张破裂出血者清除肠道积血或积粪乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，每日2-3次/软便生理盐水、弱酸性（稀醋酸）液或33.3%的乳果糖灌肠控制蛋白摄入量：戒蛋白，神志清楚后20g/d,1g/kg/d，植物蛋白为主积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱补钾、精氨酸纠正碱中毒，控制补液量（尿量+1000ml)防止稀释性低钠血症合理利尿，放腹水时输注足量白蛋白28HE的治疗减少肠道内氨的产生与吸收限制蛋白饮食减少肠道内容物积滞酸化肠道：弱酸性液灌肠，乳果糖、乳梨醇口服或保留灌肠抑制肠道产尿素酶的细菌：口服不吸收的抗菌素（新霉素，利福昔明），甲硝唑乳果糖、乳梨醇口服或保留灌肠，益生菌乳果糖、乳梨醇作用机制高渗性，缓泻剂在结肠分解为乳酸和乙酸（或乙酸和丙酸），降低肠道PH益生元，促进不含尿素酶的乳酸杆菌等生长，不利于产尿素酶肠菌的生长29HE的治疗增加氨的代谢转化L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）鸟氨酸循环的原料促进鸟氨酸循环，增加尿素的产生30HE的治疗调节神经递质的作用氟马西尼：BZ受体拮抗剂催醒作用支链氨基酸：竞争性抑制芳香氨基酸（酪，苯丙，色氨酸）进入脑（亮，异亮，缬氨酸）减少假性和抑制性神经递质的产生31HE的治疗改善肝功能人工肝暂时部分替代肝脏的解毒、代谢等功能肝移植32HE的预后肝功能较好，门体分流术后进食高蛋白引起的门体分流性脑病——预后最好肝功能差者——预后不良爆发性肝衰竭——预后最差33HE病例分析赵××，男性，56岁。主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。体格检查T37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。34HE病例分析该患者临床诊断有哪些疾病？①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。该患者肝性脑病的诱因是什么？上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。该患者能用肥皂水灌肠吗？不能。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。此时该患者应如何治疗？