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护理病例讨论骨科脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失病人的护理骨科参加人员：•指导：金艳官国春武俊•成员：付石兰张燕尹春艳李晓娥张凤我们的思考为什选此本病例进行讨论为什么要进行疑难病例讨论病例介绍病理生理护理要点小结、讨论转1.气管切开术后II型呼衰2.双肺炎3.双肺挫伤4.左侧多发肋骨骨折5.双侧胸腔积液7.腰骶部Ⅳ度褥疮伴感染左足跟部压疮右大腿外侧烫伤入诊断病例介绍6.颈椎4、5、6骨折钢板内固定术后并高位截瘫患者：杨某某，男，33岁于2014-01-27重症监护室转入脊柱外科治疗既往史2013年12月3日在外院行“经前路颈4-6骨折切开复位减压内固定术既往史有输血史，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认药物过敏史。辅助检查X片示：左肺及右肺下叶肺挫伤出血；双侧胸腔中等量积液；左侧多发肋骨骨折。入院评估入院评估13皮肤交接左足跟压疮处皮肤破溃结痂，干燥无渗出，约3*3.5cm，右大腿皮肤破溃结痂干燥无渗出，约7.5*6.5cm，骶尾部皮肤破溃约14*8.5cm，中间皮肤发黑，有黄色分泌物渗出较多，有异味2生命体征T:38.7℃P：80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg神清，气管切开处敷料有黄色分泌物。专科查体双上肢感觉可，肌力3级，腰部以上对疼痛痒感刺激有反应，腰部以下对疼痛痒感刺激有反应，但不能自主活动，左下肢足下垂。双下肢肌力0级张凤脊柱损伤病理生理脊神经的分布共31对颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对•脊髓位于椎管内，呈圆形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一致。长约40～45cm。•脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。交通事故工伤运动误伤病理性损伤损伤原因脊髓损伤疾病特点5肢体瘫痪3褥疮2二便失禁1感觉障碍4废用性肌肉萎缩6呼吸困难肌力的分级0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动Ⅰ级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动Ⅱ级：肢体能在床上运动，不能抬离床面Ⅲ级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力Ⅳ级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动Ⅴ级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低肢体瘫痪越重。护理要点从以下几个方面展开功能锻炼VSD的护理气管切开的护理压疮的护理李晓娥呼吸道护理什么是气管切开术•定义：–是切开气管颈段前臂（环状软骨上），插入特质气管套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。气管切开常见并发症脱管出血皮下气肿感染固定不牢止血不彻底导管压迫、刺激吸痰动作粗暴气管壁溃疡及穿孔气肿部位多发生于颈部，偶尔可延及胸部和头部。最常见的是肺部感染。套管选择不合适或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。其他晚期并发症:声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄P护理问题：清理呼吸道无效•相关因素：脊髓损伤•护理目标：1患者无呼吸困难，痰液减少，痰鸣音消失2能自行咳出痰液，肺部感染控制体位护理病室环境气道护理切口护理吸痰护理清理呼吸道无效护理措施接触隔离隔离措施护理评价：1患者痰液减少，能自主咳痰2无呼吸困难，无胸闷，痰鸣音消失3连续两次痰培养结果阴性解除接触隔离，肺部感染得到有效的控制气管套管拔管指针拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症。患者出院时未达到拔管的要求，交代相关的注意事项尹春艳VSD护理VSD负压引流术是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，对于骨髓炎等内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果，是外科治疗技术的革新。VSD负压引流术是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。VSD敷料负压源三通接头半透膜ＶＳＤ材料＋半透膜＋三通接管＋负压吸引器目前根据国内情况，我们临床中可选择中心负压吸引或者小型负压吸引机。其他严重的烧伤糖尿病足感染骶尾部褥疮创伤性骨髓炎重大毁损伤创伤后皮肤、软组织缺损、溃疡Mile’s直肠癌根治术后会阴切口适应症减少了传统换药的次数和抗生素的使用；减轻了病人的经济负担无毒性、组织刺激性免疫活性、皮肤致敏性去除细菌培养基和毒性分解产物阻止外界细菌的进入刺激肉芽组织的生长、促进血液循环优点方法传统治疗VSD引流愈合环境创面与外界无阻隔无菌、封闭愈合速度时间较长较短过程操作过程中易发生出血剧烈疼痛术后无需特殊处置成本多次清创换药、药物的使用，成本高无需换药效果治愈率低治愈率高患者杨某某，因四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破溃约14x8.5cm，中间皮肤发黑，有黄色分泌物渗出较多，有异味。P护理问题：皮肤完整性受损相关因素：脊髓损伤发生并发症压疮主要表现：骶尾部皮肤缺失护理目标：治愈压疮，皮肤愈合良好减轻患者疼痛评估一般情况、完善各种检查、做好分泌物的培养、备皮心理护理使VSD负压引流装置处于备用状态术前护理VSD护理措施清创止血选择VSD敷料贴膜连接负压手术方法肢体远端血运及创面的观察1创面周围局部变化2严密观察引流的量、颜色、性状、准确记录3密切观察创面的色、气味和分泌物等情况4防止出现张力性水泡术后护理VSD护理措施常规护理1保持管道的密闭2负压引流瓶每天浸泡消毒更换3将患肢置于功能位并体位的舒适患肢垫高4加大营养支持,注意维持水、电解质的平衡5心理护理有效负压指针1负压源的压力(0.04～0.06Mpa）2vsd敷料是否塌陷3吸引装置是否秘密，保证引流通畅•2014年1月29号•2月11号•3月13号分别行了三次VSD引流术第一次VSD术后的创面情况。可见创面肉芽生长，明显变新鲜。再次扩创，VSD封闭引流，可见创面新鲜，肉芽生长换药数天后行游离皮片植皮入院时与出院时骶尾部照片的效果对比护理评价：压疮治愈皮肤愈合良好减轻患者疼痛张燕高位截瘫病人功能锻炼•骨折恢复三步曲：复位，固定，功能锻炼（与外科手术同等重要，直接决定治疗效果，关系病友生活质量）•手术术后效果是否理想，不仅仅取决于手术本身的成功，与手术后的功能锻炼也很重要骨折恢复三步曲及重要意义1.促进消肿，防止关节粘连和僵硬2.促进骨折愈合3.促进血液循环4.减少并发症功能锻炼的作用功能锻炼步骤第一阶段(伤后l一2周)炎症消退期第二阶段(伤后3—4周)骨痂形成期第三阶段(伤后5—7周)骨痂成熟期第四阶段(伤后7—10周)临床愈合期肌力稳定－电线杆理论如果把骨骼比作电线杆那么肌肉就是钢拉索护理问题：潜在肌肉萎缩，关节僵直相关因素：脊髓损伤护理目标：1无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。2四肢肌力呈正向发展3能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理肌力锻炼被动运动逐渐过渡主动运动功能锻炼方法踝泵功能锻炼•踝泵功能锻炼远胜于任何药物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。患者双下肢无感觉运动，为患者进行被动踝泵功能锻炼踝泵运动有效抬高、术后早期活动伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。每天锻炼3组，每组20~30次。股四头肌等长收缩锻炼直腿抬高训练•要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。•仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。•每日锻炼4次，每次约1小时。•膝关节活动度锻炼：翻身训练•翻身训练——指导患者翻身，充分利用没有瘫痪的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教会患者搬动下肢。•上肢训练——无障碍的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法训练肌肉力量；也可通过装拉手训练上肢及上身肌肉。上肢训练•下肢训练——髋关节和膝关节易发生屈曲畸形，每天最大幅度地活动髋部和膝关节，注意充分伸直或外展，每天2～3次，每次每个关节活动3～5次。下肢训练•起坐训练——靠坐、扶坐、床边坐、床与轮椅的转换等。起坐训练护理评价：1无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。2四肢肌力呈正向发展，双上肢肌力恢复至4级，双下肢肌力1级。3能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理，提高了患者的生活质量该患者经过三次腰骶部清创VSD引流治疗后，患者病情好转，生命征平稳，气管切开敷料干燥，无渗出，双上肢肌力恢复至4级，双下肢肌力1级皮肤完好。于2014-03-18出院。讨论欢迎聆听指导！