16家医院HAP大型流调结果发布和探讨2012

16家大型教学医院HAP临床调查卫生部北京医院呼吸与危重症医学科李燕明多中心、前瞻性调查研究。参加单位：16家大型教学医院（感染学组成员）研究对象：呼吸科病房和RICU所有确诊HAP研究周期：2008年8月至2010年12月研究设计参加单位北京解放军总医院中国医科大学附一院卫生部北京医院沈阳军区总医院北京朝阳医院吉林大学第二医院北京大学第三医院西安交通大学第一医院北京协和医院南京军区南京总医院上海中山医院四川大学华西医院上海华东医院山东省立医院广州呼吸病研究所武汉同济医院（二）病例入选标准年龄18周岁,且符合美国CDC2004年HAP诊断标准的患者均应入选。诊断HAP需同时满足下表中1、2、3、4条。序号诊断HAP需满足的条件1符合院内感染标准：在入院48小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染2至少进行两次胸片检查，并至少符合以下一项：新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影实变空洞形成3至少符合以下一项：发热（体温38°C），而没有其他明确原因白细胞增多(12,000/mm3)或白细胞减少(4,000/mm3)年龄70岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变4至少符合以下两项：新出现的脓痰+，或者痰的性状发生变化**，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重肺部啰音或支气管呼吸音气体交换情况恶化（如，动脉氧合下降[PaO2/FiO2240],氧需求量增加或通气需要增加）（三）病例排除标准入院时已经存在下呼吸道感染，且入院后尚未治愈者。原有肺部基础疾病，且新出现的肺部阴影不能排除为基础病进展所致者。AIDS患者或活动性肺结核患者。正接受临床试验、其数据不允许在本研究中使用的患者。专用CRF表格，网上填写网址：病例数同期出院病例数%呼吸科普通病房261316310.83RICU235133917.55合计613350741.75注：部分患者由其他科室或病区转入，未纳入发病率计算入选病例性别构成比例性别病例数%男性45475.92女性14424.08合计598100入选病例年龄构成比例年龄病例数%18-44岁569.3645-54岁538.8655-64岁7612.7165-74岁14023.41=75岁27345.65合计598100≥65岁69.06%HAP发病时间发生HAP时距入院的时间病例数%＞＝5天48081.77＜5天10718.23合计587100发生HAP时距入住RICU的时间病例数%入住RICU＞＝5天15968.24入住RICU＜5天7431.76合计233100发病前的机械通气情况发生HAP前机械通气治疗情况病例数%有创机械通气18230.43无创机械通气7512.54未接受机械通气34157.02合计598100基础疾病或状态（n=598）基础疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值500/mm3）71.17恶性血液病61急性呼吸窘迫综合征50.84肺栓塞50.84实体器官移植术后40.67骨髓移植术后00其他基础疾病或状态10116.89不存在以上基础疾病及状态366.02发生HAP前90天内抗菌药物使用情况(n=599)发生HAP前90天内使用过的抗菌药物病例数%β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物30951.59第一代头孢菌素21636.06氧头孢烯类抗生素16327.21利奈唑胺15525.88青霉素类药物579.52碳青霉烯类药物528.68利福霉素类抗生素488.01头霉素类223.67硝基咪唑类药物223.67喹诺酮类药物193.17四环素类抗生素162.67第二、三、四代头孢菌素152.50氨曲南91.50大环内酯类抗生素71.17林可霉素类抗生素71.17糖肽类抗生素61.00氨基糖苷类抗生素20.33其他抗菌药物416.84发生HAP前90天内未使用过抗菌药物549.02主要临床症状和体征(n=599)症状或体征病例数%发热(直肠温度38℃或腋表37.5℃)49782.97寒战15325.54咳嗽54190.32咯脓性痰或有脓性呼吸道分泌物55492.49呼吸困难39065.11胸痛8514.19紫绀16227.05肺部罗音或实变体征56293.82病情严重程度评估APACHEII总分病例数%0to4223.725to912921.8310to1416227.4115to1913122.1720to247512.6925to29457.6130to34183.05Over3491.52合计591100CURB-65总分病例数%010317.34121135.52217128.7938113.644213.54571.18合计594100APACHEII＜20:75.13%致病原总体分离情况(599例分离到694株菌)病原菌菌株数%病例数鲍曼不动杆菌17529.22铜绿假单胞菌12520.87金黄色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯杆菌589.68白色念珠菌355.84嗜麦芽窄食单胞菌274.51大肠埃希菌203.34阴沟肠杆菌132.17热带念珠菌111.84凝固酶阴性葡萄球菌101.67烟曲霉101.67其他不动杆菌属81.34光滑念珠菌71.17其他肠杆菌属71.17屎肠球菌71.17其他假单胞菌属61.00奇异变形杆菌50.83洋葱伯克霍尔德菌50.83产气肠杆菌40.67病原菌菌株数%病例数醋酸钙不动杆菌40.67肺炎链球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血杆菌20.33其他20.33产碱杆菌10.17产酸克雷伯杆菌10.17黄杆菌10.17黄曲霉10.17沙门菌10.17厌氧菌10.17其他枸橼酸杆菌属10.17其他克雷伯菌属10.17其他革兰阴性杆菌162.67其他革兰氏阳性球菌376.18其他真菌61.00前两位:50%前四位:72.62%致病原分离情况：早发性HAPvs迟发性HAP0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.00鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌白色念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌热带念珠菌凝固酶阴性葡萄球菌烟曲霉其他不动杆菌属光滑念珠菌其他肠杆菌属屎肠球菌其他假单胞菌属奇异变形杆菌洋葱伯克霍尔德菌产气肠杆菌醋酸钙不动杆菌肺炎链球菌近平滑念珠菌卡他莫拉菌克柔念珠菌流感嗜血杆菌产碱杆菌产酸克雷伯杆菌黄杆菌黄曲霉其他枸橼酸杆菌属其他克雷伯菌属其他革兰阴性杆菌其他革兰阳性球菌早发HAP迟发HAP致病原构成：是否机械通气0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.00鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌白色念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌热带念珠菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌其他克雷伯菌属其他革兰阴性杆菌其他革兰氏阳性球菌烟曲霉有创通气组无创通气组非机械通气组致病原分离情况：使用抗生素vs未用抗生素0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.00鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌其他不动杆菌属铜绿假单胞菌其他假单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌其他肠杆菌属金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌白色念珠菌90天内使用抗菌药物组90天内未使用抗菌药物组致病原分离情况：APACHEII20vsAPACHEII=200.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌白色念珠菌APACHE220APACHE2=20致病原分离情况：CURB-65=2vsCURB-6520.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌白色念珠菌CURB-65=2CURB-65218例患者证实存在苛养菌感染，苛养菌感染比例为2.94%肺炎链球菌14例（其中痰培养阳性3例，肺炎链球菌尿抗原阳性11例）流感嗜血杆菌2例卡他莫拉菌2例142株鲍曼不动杆菌的抗菌药物耐药率0102030405060708090耐药率(%)82株铜绿假单胞菌的抗菌药物耐药率01020304050607080010.9821.9524.3929.2732.9334.1535.3737.840.2448.7870.73耐药率(%)48株肠杆菌科细菌的抗菌药物耐药率010203040506070808.338.3312.514.5822.9229.1735.4239.5841.6747.9256.2566.6766.6770.83受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌23株、大肠埃希菌19株、肠杆菌属6株。4株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌耐药率(%)49株金黄色葡萄球菌的抗生素耐药率0102030405060708090100利奈唑胺替考拉宁万古霉素复方新诺明米诺环素左氧氟沙星利福平亚胺培南莫西沙星帕尼培南头孢吡肟头孢曲松阿莫西林/克…苯唑西林庆大霉素氨曲南红霉素头孢西丁克林霉素耐药率(%)主要致病原耐药情况金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。临床转归N=581临床转归病例数%治愈12922.20好转29049.91无效162.75复发30.52死亡13122.55无法判断122.07合计581100治愈好转率72.11%EOT临床转归：早发性HAPvs迟发性HAP早发106例，迟发462例0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00HAP距入院＜5天HAP距入院=5天无法判断死亡复发无效好转治愈治疗终点的微生物学疗效临床反应病例数%清除589.98可能清除19633.73持续7312.56可能持续7813.43定植274.65重叠感染172.93无法判断13222.72合计581100细菌清除率43.71%30天病死率与HAP发病时间的关系（n=532）（可评价例数=127）HAP发病时间病例总数30天病死例数30天病死率（%）入院时间5天1012120.79入院时间＞＝5天43110323.90合计53212423.3130天病死率与APACHEII评分的关系(N=577)（可评价例数=129）0.006.3513.1325.7837.1443.1855.5677.780.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.000to4（22）5to9（126）10to14（160）15to19（128）20to24（70）25to29（44）30to34（18）Over34（9）30天病死率，%30天病死率与CURB-65评分的关系（N=580）（可评价例数=128）30天病死率（%）3.9212.4427.4445.5763.1642.860.0010.0020.0030.004