65强直性脊柱炎

强直性脊柱炎•概述•强直性脊柱炎英文简称：AS（Ankylosingspondylitis）•强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，以脊柱炎及骶髂关节炎为标志。•以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点，最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直。1强直性脊柱炎历史（1）•几千年前古埃及人骨骼标本中曾发现从第４颈椎至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼•2000年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可波及至骶骨•《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”强直性脊柱炎历史（2）•1893年首次由俄国人Btchterev对此病做了比较详细的描述•1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病，故曾以别捷列夫病和马－施二氏病命名•20世纪３０年代有了详细的放射学检查的记录强直性脊柱炎历史（3）•1961年在罗马会议提出罗马标准。•1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎•７０年代初，Brewerton等发现本病具有强力的ＨＬＡ-Ｂ２７抗原•1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，强直性脊柱炎历史（4）•我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎•1982年我国第一次风湿病专题学术会议决定采用强直性脊柱炎这一国际统一的命名类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断名称均已停止使用。流行病学6•我国AS患病率：约0.3%•男性多见，女性病情较轻•遗传倾向•发病年龄为10-40岁，高峰在15-35岁•50岁及8岁发病者少见病因•遗传因素有家族聚集发病倾向HLA-B27•感染因素细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切7AS与HLA-B27•AS患者HLA-B27阳性检出率为90％以上。而正常人HLA-B27阳性检出率仅为5－7％•HLA-B27阳性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%终将发展成强直性脊柱炎HLA-B27与AS•HLA-B27基因可以影响疾病严重程度•目前已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，根据DNA分型法，HLA-B27分为至少15亚型•B2704、2705、2702呈正相关，B2709、2706呈负相关•其他可能致病基因有：•LMP2基因•TAP等位基因•TNF、•补体、•B因子•HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、2、环境因素•一般认为和感染有关。强直性脊柱炎发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切•肠道阴性杆菌发病机制（1）•分子模拟学说（Molecularmimicrytheory）有些细菌（如Klebsiella,Yersinia,Shigellaspp.）的片段结构与B27结构上的「凹槽」有相似之处，或许因而让免疫细胞「误认」！----误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病发病机制（2）•受体学说(Arthritogenicpeptidetheory)某些外来的细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些「抗原」可以与B27结合，并使得此结合后的复合体(B27+抗原)变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应病理•关节病理•附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是其主要病理的特点。炎症可引起相应的软骨和骨出现病变，有骨破坏和新骨形成，最终附着端出现纤维化和骨化•滑膜炎：滑膜细胞肥大和滑膜增生•关节外病理•虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、前列腺炎等，为纤维结缔组织结构炎症临床表现（1）青年男性多见，发病年龄高峰为20~30岁•40岁以后发病少见•起病隐匿临床表现（2）炎性腰背痛Calin标准(1977)柏林标准(2006)ASAS标准(2009)以下5项需满足≥4项:1.起病年龄40岁2.背痛≥3个月3.隐匿性发病4.晨僵5.活动后改善患者慢性背痛≥3个月,且满足以下≥2项：1.晨僵30分钟2.活动而非休息后减轻3.后半夜痛醒4.交替性臀区痛患者慢性背痛≥3个月,且满足以下≥4项：1.发病年龄40岁2.隐匿起病3.活动后好转4.休息时加重5.夜间痛(起床后好转)炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别炎性下腰痛机械性下腰痛•发病年龄＜40岁任何年龄•起病慢急•症状持续时间＞3个月＜4周•晨僵＞1小时＜30分钟•夜间痛常常无•活动后改善加剧•骶髂关节压痛多有无•背部活动各方向受限仅屈曲受限•扩胸度常减少正常•神经系统查体异常少见多见•血沉增快常有多无•骶髂关节X线异常常有常无临床表现（3）外周关节症状•髋关节、膝关节、踝关节受累多见•少见持续性和破坏性•发病年龄越小，髋关节破坏越严重，预后越差附着点炎症•胸痛•颈僵痛•足跟痛临床表现（4）后期表现•腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低•脊柱僵直自下而上发生•腰椎前凸曲线消失•胸椎后凸呈驼背畸形临床表现（5）关节外表现•急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性发作性，多见一侧，首次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发，需用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏光、视力模糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检查可见前房渗出与角膜沉积。严重时可能失明•心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等•肺部表现本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变•神经肌肉、肾、前列腺受累临床表现（6）体症•4字试验•Schober试验•胸廓活动度22关节表现•中轴关节表现–骶髂、腰椎、胸椎、颈椎–“由下而上”发展•周围关节病变–髋、肩、膝、踝关节等关节表现23臀部的疼痛腹股沟内侧的放射痛膝,髋,踝肿痛足跟痛胸廓活动度下降外周关节受累特点•发病年龄越小,外周关节受累越明显,致残性越高•极罕见手足小关节受累•下肢多于上肢•单/寡关节受累多于多关节受累•不对称性多于对称性•除髋关节以外,膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性,临床症状较轻•很少发现骨质破坏的影像学证据24关节外表现1•眼睛：葡萄膜炎–多为眼前段–发生率约25-30%•心血管系统：–升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见）•肾脏–淀粉样变性&IgA肾病，（均少见）25关节外表现2•神经系统病变–常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关•肺实质病变：以缓慢进展的肺上段纤维化为特点26检查颈椎受累27枕壁距或耳壁距颈部旋转度检测病员靠墙壁站立,测量枕部或外耳廓距墙壁直线距离检查扩胸度28•患者双手自然下垂或置于脑后,以第4肋间隙(女性乳房下缘)为测量部位,记录尽可能深吸气和深呼气时胸围的差距(cm)。•两者之差的正常值不小于2.5cm。Schober实验29患者直立,在双髂后上棘连线与脊柱交叉点做一标记,在该标记上方10cm处作第二个标记,嘱患者尽量前屈,测量两标记点在前屈和直立之间的差值。正常人可增加5-10cm，而重型强直性脊柱炎仅增加1-2cm。检查骶髂关节304字试验(Patrick试验)Gaenslen征床边试验辅助检查（1）•血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板增高•轻度贫血•免疫球蛋白(IgA、IgG)轻度升高•类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)阴性•AS病人中HLA-B27阳性率大于90%,而正常人群仅为2～7%•HLA-B27阴性不能排除AS可能31辅助检查(2)放射学检查•X线检查(骨盆及腰椎正侧位)•CT检查•MRI检查放射学检查1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化CT表现AS晚期脊柱X线征（骨桥）MRI显示强直性脊柱炎早期的骶髂关节改变(A)SpA中多发的胸椎脂性Romanus损害(B)另一SpA病人多发的胸椎脂性Romanus损害伴显著的后腰椎累及同一病人(A)T1序列:多发的胸腰椎脂性Romanus损害(B)STIR抑脂序列:只在L5出现无诊断价值的炎症角MRI主要表现为：关节积液，骨髓水肿，附着点炎足踝诊断诊断线索------诊断标准诊断线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。强直性脊柱炎的特征•有家族史•45岁前发病，隐匿起病•炎性腰背痛，胸痛，交替性臀部疼痛•腰背痛持续3个月以上•有晨僵、活动后减轻•急性前色素膜炎•下肢非对称性滑膜炎•足跟肌腱端炎•X线骶髂关节炎41诊断•强直性脊柱炎的诊断标准•罗马标准，1961年•临床标准•下腰痛与僵硬持续3个月以上，休息后不缓解•胸部疼痛与僵硬•腰椎活动受限•扩胸度受限•虹膜炎或其后遗症的病史或现在症诊断•放射学标准•X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变（排除双侧骶髂关节的骨关节炎）•肯定的强直性脊柱炎：•双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准•至少4条临床标准诊断•纽约标准，1966年•临床标准•腰椎在所有3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸•腰骶部或腰椎疼痛•在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm•骶髂关节X线分级•正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4。诊断•肯定的强直性脊柱炎：•双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准•单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准•较可能的强直性脊柱炎•双侧3～4级骶髂关节炎而不具备任何临床标准诊断•修订的纽约标准，1984年•临床标准：•下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；•腰椎在垂直和水平面的活动受限；•扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。•放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。•诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。强直性脊柱炎需要加强早期诊断•在各种炎性风湿性关节炎疾病中,首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS。延迟诊断平均约为7年。•等到症状符合1984年纽约标准时，多数病人的病变可能已经属于中晚期了。•目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直，早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要。472009年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型SpA诊断标准。•起病年龄45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中一种标准：1、影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；2、HLA-B27阳性加上≥2个下述其他的SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：1、MRI骶髂关节提示活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或2、明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）SpA特征包括•1、炎性背痛•2、关节炎•3、起止点炎•4、眼葡萄膜炎•5、指（趾）炎•6、银屑病；•7、克罗恩病/溃疡性结肠炎；•8、对非甾体抗炎药反应好；•9、SpA家族史；•10、HLA-B27阳性；•11、CRP升高。HLA-B27阳性鉴别诊断：•1．类风湿关节炎（RA）：AS与RA的主要区别是：•①AS在男性多发而RA女性居多。•②AS无一例外地有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。•③AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。•④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。与类风关鉴别•⑤AS无RA可见的类风湿结节。•⑥AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%～95%。•⑦AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万～1/20万。鉴别诊断•2．椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起机械性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全