孕期监护及保健

孕期保健及监护赣南医学院第一附属医院妇产科概述一、孕期监护及保健的意义（1）及早发现并发症，给予及时治疗（2）纠正胎位异常（3）发现胎儿发育异常（4）确定分娩方式（5）降低围生儿死亡率二、孕期监护的内容（1）定期产前检查（2）对胎儿及其成熟度进行监护（3）孕期症状处理及卫生指导（4）心理方面的指导（5）预防并发症三、围生医学的概念—是研究在围生期间内，加强对围生儿及孕产妇的卫生保健。—也是研究：胚胎的发育胎儿的生理病理新生儿和孕妇疾病的诊断和防治的科学。起点终点围生期Ⅰ妊娠满28周（胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）产后1周围生期Ⅱ妊娠满20周（胎儿体重≥500g或身长≥25cm）产后4周围生期Ⅲ妊娠满28周产后4周围生期Ⅳ胚胎形成产后1周•我国采用围生期Ⅰ第一节孕期监护一、孕妇监护（即产前检查）（一）产前检查（antenatalcare)的时间从确诊早孕时开始20～36周：每4周1次36周以后：每1周1次（20、24、28、32、36、37、38、39、40）共9次若为高危孕妇则酌情增加次数首次产前检查病史一般情况本次妊娠情况月经史既往孕产史既往史及家族史推算预产期检查全身检查产科检查辅助检查化验检查B超遗传学检查等第五章妊娠生理EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周第五章妊娠生理a、身高b、测BP（＜140/90mmHg或与基础血压相比不超过30/15mmHg）20-24周测平均动脉压平均动脉压=（收缩压+舒张压×2）/385mmHg——正常≥85mmHg——妊娠晚期易发生妊高症c、水肿d、体重全身检查产科检查a、胎儿检查b、产道检查—骨产道和软产道c、阴道检查d、肛查e、绘制妊娠图骨产道检查骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量（24-36）对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度第五章妊娠生理髂棘间径interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23～26cm第五章妊娠生理髂嵴间径intercristaldiameter(IC)孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm第五章妊娠生理骶耻外径externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～2Ocm第五章妊娠生理两侧髂后上棘联线中点上约2～2.5cm处坐骨结节间径或称出口横径transverseoutlet两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm第五章妊娠生理出口后矢状径posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8～9cm第五章妊娠生理耻骨弓角度angleofpubicarch正常值为90°，小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度第五章妊娠生理对角径diagonalconjugate为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。坐骨棘间径interspinousdiameter两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm(最短）第五章妊娠生理坐骨切迹宽度坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。妊娠图•意义：预测胎儿在宫内的生长发育情况，能及早发现胎儿的异常情况。•分型：Ⅰ型：在正常区域内增长，提示胎儿发育正常。Ⅱ型：孕36周后宫高曲线停滞，提示可能有胎儿宫内发育迟缓。Ⅲ型：孕32周以后宫高曲线停滞不升或低于下限，提示外因性宫内发育迟缓，此时治疗效果好。妊娠图•分型；Ⅳ型：孕20周即在下限值之下，并沿下限渐增长，提示遗传因素造成的宫内发育迟缓，胎儿多为匀称型。Ⅴ型：孕20周宫高即在下限之下，增长缓慢，与下限脱离，提示内因性胎儿宫内发育迟缓，要排除胎儿畸形。Ⅵ型：孕20周之前宫高在正常范围，20周后迅速增长，超过上限，提示羊水过多或巨大儿。Ⅶ型：孕20周开始出现宫高超过第90百分位，提示双胎或羊水过多。Ⅰ型:正常发育曲线Ⅱ型:外因性营养不良Ⅲ型:外因性胎儿营养不良Ⅳ型:内因性胎儿宫内发育迟缓Ⅴ型:内因性胎儿宫内发育迟缓Ⅵ型:大于胎龄儿或羊水过多Ⅶ型:双胎妊娠或羊水过多4、辅助检查a、血尿常规、血型b、肝肾功能、OGTTc、乙肝、HIV、HCV、USRd、有无产科并发症e、B超、彩超、心电图f、了解胎儿有无畸形或遗传性疾病复诊产前检查病史新出现的特殊情况对症处理检查体重血压水肿？胎位胎心率胎儿大小宫高腹围检查胎儿胎儿大小宫内安危胎儿畸形及遗传疾病第五章妊娠生理中医对妊娠期的保健•劳逸结合•调节饮食•慎行房事•注意胎教•用药宜慎•定期产检第二节评估胎儿健康的技术第五章妊娠生理胎儿监护确定是否为高危儿胎儿宫内情况的监护第五章妊娠生理确定是否为高危儿孕龄37周或≥42周;出生体重2500g;小于孕龄儿或大于孕龄儿;生后1分钟内Apgar评分0～3分;产时感染;高危产妇的新生儿;手术产儿;新生儿的兄姐有新生儿期死亡。（一）胎儿宫内情况的监护1、妊娠早期2、妊娠中期3、妊娠晚期1.胎动计数2.B型超声3.胎儿心电图及彩色多普勒测定脐动脉和大脑中动脉血流4.胎儿电子监测5.胎儿生物物理监测6.羊膜镜检查监测方法NT11-13+6周（CRL45-84mm）脐动脉血流常用指标S/D：收缩期/舒张期比值PI：搏动指数RI：阻力指数随着孕期增加，指标值应下降舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。第五章妊娠生理胎儿电子监测(胎心率的监测)①胎心率（FHR)基线②一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢可分为3种：早期减速变异减速晚期减速第五章妊娠生理胎心率（FHR)基线无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。摆动振幅：心率有一定的波动，范围正常为10～25bpm，摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。第五章妊娠生理早期减速变异减速晚期减速1.无应激试验（nonstresstest):正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速胎儿电子监测(预测胎儿宫内储备能力)2、缩宫素激惹试验（OCT）：阴性：无晚期减速或明显的变异减速。阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次。可疑阳性：有间断的晚期减速或有明显的变异减速。可疑的过度刺激：宫缩频率1次/2分钟，或每次宫缩持续时间90秒，且每次宫缩胎心均减速。试验不满意：宫缩10分钟3次，或产生不能解释的结果。胎儿生物物理监测（二）胎盘功能检查胎动：12小时≥30次为正常测定孕妇尿中雌三醇值测定孕妇血清人胎盘生乳素缩宫素激惹试验（OCT）阴道脱落细胞检查B型超声行胎儿生物物理监测（三）胎儿成熟度的监测1.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）2提示胎儿肺成熟2.磷脂酰甘油3.羊水泡沫试验或震荡试验4.检测羊水中肌酐值≥176.8umol/L（2mg%）5.检测胆红素类物质值△OD450测值＜0.026.检测羊水中淀粉酶值≥450U/L7.检测羊水中含脂肪细胞出现率达到20%（四）胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿遗传学检查胎儿影像学检查测定羊水中酶、蛋白质羊膜腔中胎儿造影妊娠期常见症状及其处理•消化系统症状•贫血•腰背痛•下肢及外阴静脉曲张•下肢肌肉痉挛•下肢浮肿•痔•便秘•仰卧位低血压1．消化系统症状于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生素B610～20mg，每日3次口服：消化不良者，可给予维生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；也可服用开胃健脾理气中药。若己属妊娠剧吐，则按该病处理。2．贫血孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁0.2g或硫酸亚铁0.3g，每日１次口服预防贫血。3．腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛片。4．下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。5．下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。痉挛发作时，应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛常能迅速缓解。已出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应给予乳酸钙1g，维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日1～2次口服。6．下肢浮肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征。合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15oC使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。7．痔痔于妊娠晚期多见或明显加重，系因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。若痔已脱出，可用手法还纳。痔疮症状于分娩后可明显减轻或自行消失。8．便秘每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，睡前口服果导片1～2片，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用泻剂，也不应灌肠。9．仰卧位低血压于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。（1）视诊腹形——尖腹悬垂腹大小手术瘢痕（2）触诊测宫高、腹围、子宫敏感度四部触诊法（3）听诊听胎心音返回返回