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颅内压调节机制病因与发病机制护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施学习目的掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断及护理措施熟悉颅内压增高病人的治疗原则，健康教育了解颅内压增高病人的病因，辅助检查颅内压（intracranialpressureICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力脑组织脑脊液血液颅内容物脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力颅内压成人为70—200mmH2O儿童为50—100mmH2O颅内压正常值卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切成人正常颅内压为0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)儿童正常颅内压为0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)颅腔容积（1400-1500ml）平卧位颅内压持续地超过200mmH2O颅内压增高由于各种原因导致颅内压持续在2.0kpa(200mmH2O)以上时从而引起相应症状的临床病理综合征称为颅内压增高。由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿颅内压增高病因与发病机制病因发病机制病因可分两大类：(一)颅腔内容物的体积或量增加1、脑体积增加（炎症、水肿）2、脑脊液增多（分泌多、吸收少）3、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张）(二)颅内空间或颅腔容积缩小1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）2、先天性畸形（狭颅症）3、大片凹陷性骨折脑体积增加脑脊液增多脑血流量增多颅内占位性病变颅内容物体积增加先天性畸形大片凹陷性骨折颅腔容积缩减颅内压增高的原因脑水肿等脑积水等动静脉畸形、脑充血等肿瘤、出血、感染、寄生虫等狭颅征等年龄：婴幼儿、老年人的特点影响颅内压增高的因素3.病变部位颅中线、颅后窝－阻塞脑脊液循环－病变小可致颅内压高颅内大静脉附近－压静脉窦－阻碍静脉回流、脑脊液吸收－症状出现早4.伴发脑水肿的程度炎症病变－明显水肿－早期即可颅内压升高5.全身性疾病－继发性脑水肿影响颅内压增高的因素颅内压增高的后果血流量减少脑疝（brainhernia）脑水肿库欣（Cushing）反应胃肠功能紊乱及消化道出血神经源性肺水肿（呼吸促.痰鸣.泡沫血性痰）最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状因眼底静脉回流受阻引起刺激迷走神经或迷走神经核团头痛视神经乳头水肿临床表现视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张眼底水肿正常临床表现临床表现意识障碍生命体征紊乱1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血压高“二慢一高”2.失代偿期：“二快一低”呼吸快，脉搏快，血压低Cushing（库欣）反应其他5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移位。是颅内压增高最危重的并发症和引起死亡的主要原因颞叶海马回、钩回－小脑幕裂孔－颞叶钩回疝小脑幕切迹疝1.颅内压增高－进行性加重2.进行性意识障碍3.动眼神经受压－患侧瞳孔缩小—散大光反射迟钝/消失，眼睑下垂、眼球外斜4.锥体束受压－对侧肢体瘫痪5.晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直（脑干严重受损），生命体征严重紊乱—死亡（呼吸先停于心跳）小脑扁桃体、延髓－枕骨大孔－椎管－小脑扁桃体疝枕骨大孔疝1.剧烈头痛、频繁呕吐2.早期颈后疼痛、颈项强直/强迫头位；3.生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚4.多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显可在意识清醒状态－早期突发呼吸骤停－死亡辅助检查1、CT首选2、MRI（CT不能确诊的情况下行MRI检查，以利于进一步确诊）3、X线4、脑血管造影5、腰椎穿刺（测脑脊液压力增高。颅内压明显增高的病人禁做，有引起脑疝的危险）处理原则1.处理原发病因颅内占位性病变－病灶切除术/部分切除、减压术脑积水－脑脊液分流术脑疝－紧急手术2.对不明原因或一时不能解除原因者⑴脱水治疗：静脉－20%甘露醇、速尿、固利压口服－氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿⑵激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松⑶抗感染⑷过度换气：增加氧分压、排出CO2PaCO2每下降1mmHg，脑血流量递减2%⑸冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿⑹对症治疗－镇静、止痛、抗癫痫⑺脑脊液体外引流护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点及反应健康史有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况颅内压增高的主要临床表现–头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。–头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。–呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。–视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。进行性意识障碍和生命体征紊乱–颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。–生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。身体状况脑疝的表现–小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。身体状况脑疝的表现–枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。身体状况心理-社会状况颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。护理诊断1、潜在的并发症（脑疝）2、有体液不足的危险与频繁呕吐，长期不能进食有关3、疼痛与颅内压增高有关4、清理呼吸道无效与意识障碍有关5、组织灌注异常与颅内压增高有关6、有受伤的危险护理目标病人颅内压降低脑组织灌流量改善头痛减轻体液平衡生命体征平稳意识状态改善护理措施健康指导一般护理病情观察心理护理配合治疗护理措施（一）一般护理1、体位（床头抬高15~30°的斜坡卧位，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿）2、吸氧（持续或间断）昏迷病人或呼吸不畅者，可行气管切开，可行气管切开护理，及时吸痰保持呼吸道通畅3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿）4、保持正常体温和防治感染5、密切观察病情6、生活护理。（二）防止颅内压骤然升高的护理1、休息2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理）3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠）4、协助医师及时控制癫痫发作5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高）（三）药物治疗的护理1、脱水治疗的护理：最常用20%甘露醇250ml，在15~30分钟内滴完。（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。2、激素治疗的护理：常用地塞米松5~10mg，改善血管屏障通透性，预防和治疗脑水肿。（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。（四）辅助过度换气的护理过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。（五）冬眠低温治疗的护理：1、安置单间，室温在18～20℃为宜；2、先冬眠后降温一般降至肛温34～32℃较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1℃为宜；5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300ml，并防腹胀；6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。(六)脑室引流的护理1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜3、保持引流通畅：若阻塞，可挤压引流管，或在无菌操作下用注射器抽吸，切忌不可冲洗4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时先夹住引流管，防止空气和脑脊液逆流6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，拔管前先试夹管1~2天。7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）①快速滴注脱水剂或静脉注射，并留置导尿管观察脱水效果；②保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；③发生枕骨大孔疝可行脑室引流。密切观察意识，瞳孔，呼吸，血压，脉搏变化在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。（八）维持正常的体液容量1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。（九）缓解疼痛1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等（十）密切观察病情变化1、意识状态：二种分级方法：传统方法－清醒.模糊.浅昏迷.昏迷.深昏迷Glasgow昏迷评分法－睁眼、语言、运动最高15分－清醒，8分↓－昏迷，最低3分2、瞳孔3、生命体征4、有条件者可作颅内压监测昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。护理评价1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被及时发现和处理。健康教育存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除相关因素。告知病人和家属记录24小时出入量的目的，协助护理人员工作。嘱病人述说不适，以利于及时发现病情变化50案例启迪男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。51知识拓展颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可