6消化内科XJM演讲

历经磨难，精心诊治—1例原发性肝癌的诊治历程许建明任晓非安徽医科大学第一附属医院消化内科2016-09-25合肥病例分享第一次住院病史•患者，M/59岁•系“突发腹痛半天伴晕厥2次”于2011.7.25上午10点入住消化内科•患者与入院前晚在用力搬重物后突发右上腹剧烈疼痛，外院予以输液治疗后，症状无缓解。于入院当天来我院途中出现晕厥，在门诊检查过程中再次出现剧烈腹痛并晕厥。腹痛发作后呕吐1次，无血性液体。•慢乙肝病史20余年。•门诊检查提示：肝硬化伴结节形成，肝尾状叶实性占位，胆囊壁水肿，肝前间隙见深约1.5cm液暗区，腹水。拟“腹痛待查”收住消化科。病史简介入院时检查•体格检查急性病容，神志模糊，T35.5℃,P132次/分，R23次/分，BP89/60mmHg腹软，无肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。•急诊实验室检查WBC8.29×109/L，N%81%，RBC2.5×109/L，Hb79g/L肝脏生化：总蛋白58.9g/L，白蛋白35.9g/L，总胆红素18.75umol/LALT782u/L，AST863u/L，GGT61u/L，ALP45u/L肾功能、电解质：Cr154umol/L,HCO316mmol/L.心肌酶、淀粉酶、脂肪酶正常病情分析与评估？病情分析与评估病情特点急性剧烈腹痛伴有昏迷，既往乙肝心率增快，血压偏低，提示生命体征不稳定贫血，肝功能明显异常超声提示肝硬化，肝脏占位，腹水诊断性腹穿穿出不凝血诊断1.原发性肝癌结节破裂出血2.乙肝后肝硬化患者生命岌岌可危，如何救治？肝癌结节破裂出血处理的多学科会诊意见尽早采取适当的方法迅速止血，有效保护肝脏功能是治疗的关键。而保守治疗的再出血率和死亡率高，因此需要积极干预。患者一般情况差，肝脏病灶大，肝功能差，外科手术治疗风险大，患者难以耐受外科手术。介入治疗可有效控制肝癌破裂出血，手术创伤小，明显降低肝癌破裂出血的急诊手术率。介入治疗急诊处理经过•入院后立即予以补液、输血、止血对症处理•入院当天上午予以急诊DSA下行介入治疗，见肝左叶巨大团块状瘤体染色，左肝动脉参与供血，采用混入抗癌剂的碘油加明胶海绵肝动脉栓塞术(LP—TAE)，再次DSA示瘤体血管完全阻断。•术后患者神志转清，生命体征渐平稳。同时予以保肝和抗病毒治疗（HBVDNA4.87×106），后肝生化基本恢复正常，复查HBVDNA(-)，于2011年8月8日好转出院。延续性随访和治疗（1）TACE术TACE术延续性随访和治疗（cant）TACE术TACE术TACE术TACE术病程第3年检查MRI(2013.5.13)经过数次介入治疗后，AFP较前下降，癌结节破裂出血已治愈，但AFP一度下降后逐渐上升，介入治疗难以达到疗效，患者何去何从？多学科会诊第二次多学科会诊意见——采纳肝癌的放射治疗方案•在20世纪90年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，现代精确放疗技术发展迅速，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。•作为肝癌综合治疗的重要手段，放疗联合肝动脉介入治疗，可以显著提高有效率和生存率。2013.5.23肝癌精准放疗18次放疗后AFP的变化及其延续性治疗13.5.23精准放疗TACE术放疗治疗效果显著，AFP基本正常持续1年余病程第5年（2015.7.15住院）•因“呕血2小时”入院，入院前2小时出现上腹部不适，恶心，随后呕血4次，为鲜红色，共约500ml。•查体：贫血貌，T36.5℃,P96次/分，BP96/61mmhg，腹软，全腹无压痛以及反跳痛，脾肋下2指，移动性浊音阴性。•实验室检查WBC9.85×109/L，N%72.21%，RBC3.54×109/L，Hb99g/L肝脏生化：总蛋白62.4g/L，白蛋白28.3g/L，总胆红素22.33umol/L，ALT60u/L，AST56u/L，GGT76u/L，ALP138u/L肾功能、电解质：Cr64.4umol/L,BUN9.26mmol/L，HCO316mmol/L.PT17.4s，PTA62%AFP157.9ng/ml再入院诊治经过立即予以补液抗休克、降门脉压力药物治疗，抑酸、输血等对症处理。但是……仍频繁呕血，解暗红色血便多次，总量约1000ml以上，BP下降至84/40mmHg，HR120bpm。考虑肝癌并发食管胃底静脉曲张破裂出血，现出现上消化道大出血，失血性休克，病情凶险，如何进一步处理？下一步如何处理？•食管胃底静脉曲张破裂出血早期死亡率可高达30%，尽早止血对挽救患者生命，维护肝脏功能至关重要TIPS术（经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术）：适用于内镜或药物治疗失败者治疗费用高该患者存有TIPS术的相对禁忌症——合并肝癌外科手术：患者病情危重，且合并肝癌，一般情况极差，不能耐受手术治疗内镜治疗内镜治疗（皮圈套扎、硬化剂治疗和组织胶注射治疗）为治疗食管胃底静脉曲张出血的一线疗法。并发症较少、根除率较高、再出血率较低。内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。食管胃底静脉曲张出血治疗共识意见急诊行内镜下硬化剂治疗控制出血硬化剂治疗后患者血压上升维持在90-100/50-60mmhg，心率下降维持在80-90次/分病情观察与演变当晚8点再度上腹部不适、恶心伴心慌出汗，随后呕血约300ml，轻度烦躁，心率110次/分，血压80/63mmhg再次急诊内镜治疗病情观察与演变内镜治疗后消化道出血停止2周，复查胃镜，对残留食道静脉曲张予以硬化剂巩固治疗患者于2015年8月8日康复出院随访诊治TACE术结语与感悟•该患者系原发性肝癌并发肝破裂和食管静脉曲张破裂出血，复杂难治，历经磨难，数次处在生死边缘，采用介入、放疗和内镜综合治疗，一次次将患者从生死线中拉回来，挽救和延长了患者生命达5年多。•充分认识、掌握危急重症疾病诊断和治疗，学习遵循共识，规范化治疗，提高临床诊疗水平•全程动态观察随访、评估病情，及时调整治疗方案，个体化•团队合作、多学科协作（消化，介入、放疗、肿瘤、感染等）诊治顽疾谢谢！希望在安徽省肝病分会领导下积极开展非感染性肝病学组工作学组成员即将获批计划今年10月中旬召开学组专题工作会议希望开展：1.全省多中心专题协作调研工作2.不明原因肝病的病例交流与延伸讨论3.复杂难治性肝病多学科会诊讨论………我们将加倍努力，多做实事，不辱使命，争取安徽的辉煌！衷心感谢各位同仁对安徽肝病事业的支持和奉献！