76心力衰竭

宋亚文常见慢性病-心力衰竭宋亚文心力衰竭•定义：心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。宋亚文心功能不全分类急性心衰慢性心衰全心衰右心衰左心衰按症状体征按过程宋亚文慢性心力衰竭基本病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重宋亚文感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加:钠盐摄入过多，输液、输血过快过多妊娠分娩治疗不当：不恰当停用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心力衰竭诱因★宋亚文代偿机制传统血流动力学代偿机制Frank-Starling机制→前负荷↑心肌肥厚：后负荷↑心室肌纤维增粗→心肌肥厚交感神经兴奋性增强：心肌收缩力↑HR↑心排血量↑肾素-血管紧张素系统（RAS）激活慢性心力衰竭宋亚文慢性心力衰竭•2.各种体液因子的改变：•（1）心钠肽和脑钠肽：当心房压力增高，房壁受牵拉时，心钠肽分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗水、钠潴留效应。脑钠钛与心钠肽作用相似，心衰时，二者分泌均增加。•（2）精氨酸加压素：由垂体分泌，具有抗利尿和外周血管收缩作用，心衰时，其水平升高，继而水的潴留增加，心脏负荷增加。•（3）内皮素：是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。还可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程。•3.心肌损害与心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，可导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化，在这个过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重塑的过程。宋亚文慢性心力衰竭临床表现左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高全心衰：左＋右宋亚文慢性心力衰竭临床表现左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困难咳嗽：干咳咯痰：浆液性、白色浆液泡沫状、痰中带血丝咯血：痰中带血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、心悸等少尿、肾功能损害症状：血尿素氮、肌酐升高宋亚文慢性心力衰竭体征1.肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。可有局限于肺底直至全肺。2.心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进。宋亚文慢性心力衰竭临床表现右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征肝肿大、肝－颈静脉返流征（＋）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样宋亚文宋亚文慢性心力衰竭临床表现全心衰：左+右宋亚文心功能分级•Ⅰ级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。•Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。•Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。•Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。宋亚文心力衰竭分期•A期有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现。•B期有心脏重塑或心脏结构异常，但无心衰表现。•C期目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类。•D期即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现休息或轻微活动既有症状，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗。Ⅳ宋亚文尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等有创性血流动力学检查CVP↑，直接反映左心功能慢性心力衰竭实验室检查：宋亚文一般治疗是基础注意休息，充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐消除紧张，保持良好心态大便通畅等慢性心力衰竭宋亚文药物治疗利尿剂ACEIβ受体阻滞剂血管扩张剂标准药物慢性心力衰竭宋亚文利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：所有心衰有液体潴留证据常用制剂：代表药时间不良反应袢利尿剂（强）速尿2～4h低血钾噻嗪类（中）氢氯噻嗪2h（12～18）低血钾高血糖保钾类（弱）螺内酯6h（16）高血钾慢性心力衰竭宋亚文ACEI：是治疗心衰药物的基石是标准治疗不可缺少的药物作用机制：抑制心肌重塑，改善预后适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl高血钾；低血压慢性心力衰竭宋亚文洋地黄类：适应症：心衰是应用洋地黄的主要适应证，但不同病因所致的心衰对洋地黄的治疗反应不尽相同。禁忌症：肥厚性心肌病；肺源性心脏病慢性心力衰竭宋亚文洋地黄类：制剂选择药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd（＞70y或肾功能受损者0.125mgqd/qod）有效、安全、方便不明显降低死亡率不主张早期应用西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静注适用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心力衰竭宋亚文洋地黄类：中毒表现：心律失常：最常见为室性期前收缩，多为二联律或三联律胃肠道症状：最早出现，食欲下降、恶心、呕吐等神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）慢性心力衰竭宋亚文中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂纠正心律失常快速性低血钾者补钾不低者：利多卡因、苯妥英钠缓慢性阿托品静注或安装临时起搏器慢性心力衰竭宋亚文血管扩张剂机制：心脏前、后负荷↓→CO↑、肺淤血↓分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等回心血量↓→前负荷↓→肺淤血↓小动脉扩张剂：肼屈嗪阻力血管扩张→后负荷↓→CO↑→肺淤血↓双重扩张剂：硝普钠慢性心功能不全宋亚文护理诊断气体交换受损（impairedgasexchange）/与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（fluidvolumeexcess）/与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力（activityintolerance）/与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒慢性心力衰竭宋亚文气体交换受损措施：（1）休息与活动（2）给氧（3）使用血管扩张剂（4）减少机体耗氧（5）呼吸状况监测慢性心力衰竭宋亚文体液过多措施：（1）水肿的评估（2）饮食护理（3）使用利尿剂的护理（4）输液护理（5）皮肤护理慢性心力衰竭宋亚文活动无耐力措施：（1）评估心功能状态（2）制定活动目标计划Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。慢性心力衰竭宋亚文潜在并发症：洋地黄中毒目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。措施：（1）预防洋地黄中毒（2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理慢性心力衰竭宋亚文保健指导1．积极治疗原发病和诱因2．注意饮食3．合理安排活动与休息4．遵医嘱用药5．教育家属给于积极支持6．定期门诊随访宋亚文急性心力衰竭•临床表现：•突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。宋亚文•抢救配合及处理：•1.体位：立即协助取端坐位，双腿下垂，必要时可四肢轮扎，以减少回心血流，减轻心脏负荷。•2.氧疗：立即给予6-8L／min的高流量氧气吸入，病情特别严重者可面罩给氧或采用无气管插管的通气支持，加入50℅的酒精。•3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱用药。宋亚文•（1）洋地黄制剂：可用毛花苷静注，首剂0.4-0.8mg。•（2)快速利尿剂：如呋塞米20-40mg静注，4h后可重复使用一次。（3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明（4)吗啡：早期给予吗啡3-5mg静注，必要时可重复应用一次。（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。宋亚文•4。病情观察：严密监测血压、呼吸、血痒饱和度、心率、心电图，记出入量。•5.心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练，使病人产生信任感与安全感，避免患者因恐惧导致交感神经兴奋性增高而使呼吸困难加重。•6.做好基础护理和日常生活护理。宋亚文