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呼吸与危重症学科护理查房时间：2013年04月17日地点:内科楼二楼医生办公室主持人:王岚程晋红流程简介•一般资料•主要病情•治疗经过•辅助检查•护理诊断与护理措施•问题1、一般资料•姓名：江琳琳民族：汉•性别：女主管医生：单世民•年龄：13岁科室：RICU主要诊断：1、幼年类风湿关节炎（全身型）急性期2、卡氏肺孢子虫肺炎？3、I型呼吸衰竭、重症肺炎4、急性间质性肺炎（AIP）5、带状疱疹2、主要病情•患者神志清，精神差，满月脸，呼吸困难明显，咳嗽，咳白色粘痰，痰中带血，鲜红色。左侧腹部有一水平红色疱疹，部分已结痂。应用无创呼吸机，氧流量10升∕分，氧饱和83%。由风湿免疫科转入RICU进一步治疗。既往史•4年前“以间断右膝关节肿痛4年余，活动受限”为主诉就诊于洛阳市150医院、三门峡中心医院，诊断为“幼年关节炎”。•3年前无诱因右膝关节肿痛加重，就诊于洛阳市正骨医院。•2年前受凉后发热，体温最高40℃，夜间为著，咳白色粘痰、右肘关节疼痛，就诊于当地医院。•1年前再次发热，体温最高38℃，就诊于我院风湿免疫科。既往史•2012年8月曾于我院骨科行“关节镜下右膝关节滑膜清理术”治疗，术后出院。•2012年12月出现贫血，就诊于北京儿童医院。诊断“幼年特发性关节炎”。•1周前左侧腹部出现疼痛，自外用药膏治疗，渐出现疱疹。3天前左膝关节肿痛，活动受限，为进一步诊治，就诊于我院风湿免疫科。以“幼年特发性关节炎并疱疹”收住。治疗经过•3.2108:10诉心慌、胸闷、呼吸急促、面色发白，口唇紫绀，心率150次∕分，律齐，氧饱和50%，立即改面罩吸氧，急查肺部CT、请儿科会诊。•3.2121:00出现呼吸急促，烦躁不安，大汗，口唇、甲床明显发绀，心率150次∕分，氧饱和55%，血压110∕60mmHg左右，呼吸频率增至60次∕分。立即给以吸痰，吸出较多黄白是黏痰，积极应用无创呼吸机辅助呼吸，停用呼吸兴奋剂。随后呼吸费力较前缓解，呼吸频率减至35次∕分左右，心率降至120次∕分左右，氧饱和升至75%左右。家属拒绝入住重症监护室。治疗经过•3.26患者呼吸困难较前未减轻，经我科会诊，转RICU进一步治疗。•04.13无创呼吸机与鼻导管吸氧交替使用，氧流量5升∕分，氧饱和95%左右。呼吸困难较前明显减轻，腰部疱疹部分已结痂，疼痛较前明显减轻，体温正常。主要辅助检查•03.21肺部CT回示：双肺多发渗出，以间质为主，考虑炎症，不除外并间质性肺水肿可能，右肺上叶结节，真菌感染不排除，双侧胸腔少量积液，心影稍大，心包内少量积液。•3.29与04.01肺部CT回示：双肺多发渗出性病变，心影饱满。•04.11肺部CT回示:双肺渗出较前好转，右肺上叶支气管扩张，前段肺大泡形成可能。治疗前治疗后血气分析结果时间结果03.2103.2203.2303.2403.25PH7.397.457.437.407.42PaCO237383746↑52↑PaO239↓47↓52↓62↓46↓HC03-22.426.4↑24.628.533.7↑BE-2.62.4↑0.303.7↑9.2↑血气分析结果时间结果03.2603.2703.2803.2904.02PH7.49↑7.48↑7.49↑7.50↑7.47↑PaCO23933.4↓35.729.8↓32.1↓PaO254.6↓56.9↓39↓65.4↓87.9HC03-29.3↑24.126.3↑22.522.8BE6.1↑0.502.9↑-7.0↓-0.9血气分析结果时间结果04.0304.0404.0604.0704.08PH7.49↑7.52↑7.49↑7.51↑7.47↑PaCO231.5↓28.5↓28.8↓29.4↓32.1↓PaO2112.7136.6158.389.8153.1HC03-23.722.721.6↓22.519.7↓BE0.4-0.1-1.7-0.1-3↓血常规结果时间检查项目03.1403.2103.2203.2403.26中性粒细胞百分比注：其他结果均正常84.9↑87.4↑93.9↑91.2↑84↑红细胞沉降率测定•03.16示22.00mm/h↑•04.03示36.00mm/h↑主要用药及目的消炎药抗病毒药抗真菌药阿昔洛韦头孢哌酮舒巴坦伏立康挫现病史及治疗经主要用药及目的保护胃黏膜药平喘药化痰药甲强龙奥美拉唑氨溴索现病史及治疗经护理问题P1P2P4P3疼痛：与幼年类风湿关节炎、带状疱疹有关恐惧：与年龄小、对周围环境陌生有关气体交换受损:与间质性肺炎肺泡受损、呼吸机衰竭、气道分泌物过多有关体温高：与感染有关护理问题P5P2P8P7营养失调：低于机体需要量：与长期用激素药、消炎药引起的胃肠道反应有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关有废用综合征的危险：与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关生活自理缺陷：与关节疼痛、功能障碍有关气道通畅病情观察呼吸机辅助通气心理护理定时翻身护理措施一、卡式肺孢子虫肺炎定义与相关症状二、幼年类风湿关节炎（全身型）临床表现。三、带状疱疹的症状及护理措施四、无创呼吸机的适应症及使用注意事项五、该患儿的心理反应有哪些？如何做好心理护理？卡氏肺孢子虫肺炎定义•卡氏肺孢子虫肺炎，又称卡氏肺囊虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。该病20世纪50年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升，已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因。相关症状•潜伏期4～8周。AIDS患者较长，平均6周，甚至可达1年。流行性婴儿型（经典型）流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%～50%。儿童-成人型（现代型）起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为1～2周，接受大剂量激素相关症状•治疗者，病程短促，可于4～8天死亡。AIDS患者病程较为缓慢，渐进，先有体重下降、盗汗，淋巴结肿大，全身不适，继而出现上述呼吸道症状，可持续数周至数月。未经治疗100%死于呼吸衰竭。该病症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音幼年类风湿性关节炎•幼年类风湿性关节炎（juvenilerhe-umatoidarthritis，JRA）是小儿时期常见的结缔组织病，以慢性关节滑膜炎为其主要特点，并伴有不规则发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、胸膜炎及心包炎等全身症状和内脏损害。多数预后良好，少数可发展为慢性过程，导致关节畸形和功能障碍，病死率约1%.发病年龄多见于2-3岁和9-12岁，男女性别与类型有关。临床症状•全身型全身型又名Still病（过去曾用名变应性亚败血症）约占JRA得10%-20%，可发生于任何年龄，以幼年者多见，无形别差异。以全身性表现为特征，起病较急。•1、发热呈弛张型，每日波动于36～41℃之间，高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。。临床症状•2、皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，约0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。多数患儿有肝、脾增大及周身淋巴结肿大，可伴有轻度肝功能异常临床症状•3、约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎。X线检查可见胸膜增厚及小量胸腔积液，偶尔有间质性肺炎改变。心包积液不多，可出现心包摩擦音。心包炎逐渐恢复，很少发生缩窄性心包炎。心肌可受累，但罕见心内膜炎。临床症状•4、此型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视。有些患者仅有关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎。患儿可有轻度贫血，白细胞明显增多，中性粒细胞有中毒颗粒，并可出现类白血病样反应。此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎。经研究发现发病时有肝脾肿大，浆膜炎，低血浆白蛋白，以及发病6个月后仍持续有全身症状及血小板升高≥600×109/L者，易发生破坏性关节炎。三.带状疱疹的症状?带状疱疹的症状•1、带状疱疹常突然发生，发病前局部皮肤先有灼痛，伴轻度发热、疲倦无力等全身症状。•2、神经痛是带状疱疹的主要特征，多数患者有持续性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。•3、带状疱疹常发于胸背部“肋间神经”、头面部“三叉神经”、“腰骶神经”等部位，并伴有局部淋巴肿大。•4、带状疱疹分布一般不超过人体中线，明显地终止在中线，绝无蔓延至对侧可能。•5.发病区皮肤丘疹呈带状排列，沿一侧周围神经节分布区出现，继而在红斑上生成簇状米粒至绿豆大小的丘疱疹，并迅速变为水疱，渐渐变为血疱乃至脓疱，最后覆盖有坏死性痂皮。6、带状疱疹发病前驱症状表现为，沿发病部位神经干周围约持续三日疼痛，及所属部位的淋巴结肿胀疼痛。7、患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低时，皮疹则不仅局部性，可呈散在性水疱，类似因水痘散发在四肢或躯干。带状疱疹的护理措施•.1多休息，给以易消化的饮食和充足的水分。•2.在饮食方面禁忌吃油腻的食物、海鲜及蛋类，家禽也尽量不吃，吃些清淡的食物。•3.预防继发细菌感染。不要摩擦患处，避免水疱破裂。可外用中草药或雷夫奴尔湿敷，促使水疱干燥，如果水泡破裂，可用2.5%龙胆紫溶液涂患处。•4、止痛剂如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。抗病毒如阿昔洛韦。无创呼吸机的适应症•(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。呼吸机•(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。•(3)重度急性肺水肿和哮喘持续状态。•(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。•(5)手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿使用时的注意事项•1、如果使用鼻面罩，治疗期间尽量保持嘴部闭合，避免胃肠道胀气，吸气压力大于25厘米水柱易出现；•2、戴上面罩之前，请清洗面部，除去面部过多的油脂，这有助于更好地佩戴面罩且能延长面罩垫的寿命.•3、随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异常情况。•4.经常检查胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管（因面罩与胃管相连，一旦不注意，胃管容易脱出）。•5.随时检查呼吸机光标是否在上下跳动，光标是压力支持的标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有不适主诉。•6.密切观察患者的生命体征，尤其是SpO2变化，防窒息。•7、湿化水盒内应使用纯净水或蒸馏水（其他水质易产生水垢）添加水时一般不要超过刻度线，避免水溢出水盒破坏了主机。•8、避免面罩压迫鼻梁，应适当调整固定带松紧；并以纱布保护局部，避免破溃、压疮的发生。•9、口咽干燥适当加温及湿化。根据出入量多饮水、口唇可涂唇膏或香油，避免干裂、溃疡等。•10、上呼吸道阻塞.肥胖.颈短病人可置病人于侧卧位。该病人的心理反应？•监护室特殊环境的不适应:监护设备工作及报警的声音，对ICU各种治疗操作的“没商量”，邻近病床患者的治疗带来的影响，医护人员对患者抢救、讨论时的言语刺激及匆忙的身影，医护人员的漠不关心，这些都会让患者产生不适应。•各种不适带来的恐惧感:患儿疱疹及关节的疼痛，接受呼吸机治疗的痛苦体验,监护导连线制约了身体的活动，治疗处所致的疼痛、咳痰，换体位后的不适，都会造成患者焦虑和恐惧。•孤独:由于在重症监护室，周围接触的都是陌生人。同医护人员之间“只有服从的权利”，往往只是按医护人员要求去做。加之离开亲人，患者会产生孤单、害怕、烦躁不安等心理。•无助的心理由于患儿小不能十分清楚地了解自己的病情，加之RICU禁止家属陪护，患者往往会出现自卑、自怜、无可奈何的情绪。患儿的心理护理•熟悉环境：医护人员简单向患儿介绍ICU情况，减少对其特殊环境的恐惧感，并向患儿介绍自己。•改善环境：降低设备及工作人员所产生的噪音，有利于缓解患者的紧张焦虑心理。在患者处于正常睡眠状态时，尽量避免影响患者，更