5咽部的解剖和生理

西京医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室石力咽的解剖分部鼻咽（nasopharynx）口咽（oropharynx）喉咽（laryngopharynx）上:颅底。下：软腭游离缘平面顶：蝶骨体及枕骨底部下，顶后壁交界处—腺样体前：后鼻孔－－鼻腔后：第一、二颈椎双侧：圆枕后上方有一凹陷区,称咽隐窝,是鼻咽癌的好发部位。鼻咽（nasopharynx）鼻咽（nasopharynx）腺样体和咽鼓管咽隐窝上：软颚游离缘下：会厌上缘前：咽峡－－口咽咽峡的组成：悬雍垂和软腭游离缘、下由舌背以及两侧舌腭弓和咽腭弓组成。(腭)扁桃体即位于其中。后：平对第2、3颈椎双侧：咽侧索在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组织，名咽侧索。口咽（oropharynx）口咽（oropharynx）腭扁桃体：习惯称为扁桃体，位于腭舌弓和腭咽弓之间的扁桃体窝内，是最大的咽淋巴组织。扁桃体的结构：分内、外两侧，６-20个隐窝，上端-半月襞，下端-三角襞腭扁桃体扁桃体动脉血供咽升动脉腭升动脉面动脉舌动脉腭降动脉腭扁桃体会厌会厌谷会厌上缘与环状软骨下缘平面之间上：与口咽相通前：通喉腔下：环状软骨平面连接食管，环咽肌环绕。双侧：梨状窝、环后隙喉咽（laryngopharynx）会厌谷梨状窝环后隙梨状窝咽壁的分层：分四层粘膜层：鼻咽部－－假复层纤毛柱状上皮口咽和喉咽－－复层鳞状上皮纤维层：结缔组织－－包绕颊部的肌肉、血管、神经等重要器官和组织。咽壁的构造肌肉层：咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组－－吞咽动作和咽鼓管口开放外膜层：咽肌层周围的结缔组织筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙，较重要的有咽后间隙和咽旁间隙。咽壁的构造咽旁间隙咽后间隙筋膜间隙咽后间隙（retropharyngealspace）：上：颅底下：上纵隔双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔中间：咽缝相隔咽部的淋巴引流于此。炎症－－起咽后间隙感染，咽后间隙脓肿（婴幼儿）。筋膜间隙咽旁间隙（parapharyngealspace）上：颅底下：舌骨大角内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面后：颈椎前筋膜筋膜间隙咽后壁脓肿Retropharyn-gealabscess咽筋膜间隙pharyngealfascialspace口咽部左侧横断面示意图口咽喉咽咽后隙retropharyngealspace婴幼儿较多淋巴结咽旁隙parapharyngealspace咽后隙两侧前部-颈外A和V丛.后部-颈内AV后组颅N交感干颈深上L.前隙较小，内侧与腭扁桃体毗邻（扁桃体炎症可扩散到此隙）。分隔：茎突和附着肌肉后隙较大，有颈内动、静脉，还有舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干等穿过隙内还有颈深淋巴结上群，咽部炎症可感染此隙。筋膜间隙内环的组成（waldeyer环)：腭扁桃体、咽扁桃体（腺样体）、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡。咽淋巴外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环。包括下颌角、下颌下淋巴结、颏下淋巴结、咽后淋巴结等。咽淋巴环咽淋巴环内环淋巴可引流到外环淋巴，因此，咽部的感染或恶性肿瘤，如不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。内环的淋巴组织在儿童时期处于增生状态，有重要的免疫生理功能，一般在10岁以后开始萎缩退化。咽淋巴环呼吸功能吞咽功能语言形成防御和保护调节中耳气压免疫功能生理功能定义：咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。常为上呼吸道感染的一部分。急性咽炎病因：–细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。–病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主。–理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降。临床表现：–起病急–咽干、烧灼感，疼痛，可向耳部放散–全身不适，头痛，发热检查：–咽粘膜弥漫充血–咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物–严重者悬雍垂及软腭可水肿–颌下淋巴结肿大诊断与鉴别诊断：咽拭子培养、抗体滴定–与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹–与血液病鉴别：有溃疡、坏死假膜治疗：–药物的局部含漱、含服。–抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。并发症：向上：中耳炎、鼻窦炎向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症．治疗：1）抗病毒、抗菌2）中药辅助治疗3）局部用药定义：系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症。病因：–急性→慢性–临近器官疾病→咽部刺激–长期烟酒刺激，粉尘、有害气体–全身因素：各种慢性病继发慢性咽炎临床表现：–咽部不适–异物感–刺痒–干燥–干咳–痰不易咯出–恶心体征：–慢性单纯性咽炎粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物。–慢性肥厚性咽炎粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧索增生。–慢性萎缩性咽炎粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸样，常附粘稠分泌物或有臭味痂皮。轻者为干燥性咽炎。防治：–病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病–避免刺激因子–喉片、漱口液、3%碘甘油涂布–中成药–对萎缩性咽炎，服用维生素A、B2、C、E–肥厚性咽炎，手术治疗定义：腺样体增生肥大引起相应症状（多见于儿童）。病因：鼻咽部及其邻近部位或腺样体本身的炎症反复刺激，使其发生病理性增生。腺样体肥大局部症状：耳部：分泌性中耳炎鼻部：可有鼻阻流涕、闭塞性鼻音、打鼾。咽喉及下呼吸道症状：因分泌物下流刺激，阵咳、气管炎腺样体面容*：因长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情全身症状:夜惊、磨牙、注意力不集中，记忆力下降。严重者可因慢性缺氧→肺A高压→右心衰竭腺样体肥大检查：–面容。–X片、鼻咽部触诊、鼻咽镜检查。治疗：–一般治疗：预防感冒，增强抵抗力，治疗原发病–手术：腺样体刮除术（内镜引导下腺样体切除）双鼓膜激光打孔或置管；扁桃体切除术–治疗合并症：鼻炎、鼻窦炎、分泌中耳炎腺樣增殖體病因：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+病毒、厌氧菌。病菌来源：外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。具有一定传染力，潜伏期2～5天。急性扁桃体炎临床表现：红、肿、热、痛、脓全身症状：畏寒、高热、头痛、周身不适局部症状：咽痛、常放射至耳部，吞咽困难、颌下淋巴结肿大、扁桃体肿大急性扁桃体炎急性扁桃体炎诊断与鉴别诊断：诊断根据病史、临床表现、体征及实验室检查诊断多无困难。鉴别诊断主要应与咽白喉、樊尚氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎、单核细胞增多症性咽峡炎、白血病等疾病进行鉴别。并发症局部并发症：扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎。全身并发症：风湿热、心肌炎（可突然死亡）、急性肾炎、急性关节炎(Ⅲ型变态反应)。急性扁桃体炎治疗：抗生素：青霉素首选。解热镇痛，多饮水，通便。局部：含漱剂，咽喉含片类.如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除扁桃体。急性扁桃体炎定义：多为急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。慢性扁桃体炎病因主要致病菌－－－链球菌和葡萄球菌慢性扁桃体炎由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。隐窝引流不畅，导致疾病的发生和发展。慢性扁桃体炎病理增生型慢性扁桃体炎炎症反复刺激，淋巴组织和结缔组织增生纤维型隐窝型淋巴组织变性萎缩，纤维组织、瘢痕增生隐窝口堵塞，引流不畅，形成囊肿、脓肿或瘢痕临床表现问反复咽痛、多次急性扁桃体炎发作史。咽部不适，异物感，咽痒，口臭。扁桃体过度肥大－－呼吸不畅、睡眠打鼾。隐窝脓栓咽下－－消化障碍。毒素吸收－－全身反应。慢性扁桃体炎望舌腭弓慢性充血。隐窝口处有黄白色脓栓。触扁桃体硬实感。下颌淋巴结肿大。慢性扁桃体炎诊断急性反复发作的病史是本病诊断的主要依据。扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据。慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎生理性扁桃体肥大鉴别诊断扁桃体角化症扁桃体肿瘤并发症儿童扁桃体肥大→影响呼吸、发育。病灶感染→变态反应→风湿性关节炎、风湿性心脏病、急性肾炎、银屑病等。慢性扁桃体炎非手术疗法手术疗法扁桃体切除术慢性扁桃体炎严格掌握适应症，针对不可逆病变剥离法慢性扁桃体炎挤切法慢性扁桃体炎扁桃体等离子刀消融术慢性扁桃体炎术后处理体位－－平卧或半卧位饮食－－流食出血－－观察创面－－白膜疼痛慢性扁桃体炎手术并发症及处理出血原发性出血－术后24小时内继发性出血－术后5－6天查－－止－－补感染肺部并发症－－吸入性肺炎慢性扁桃体炎扁桃体周围脓肿诊断：根据症状、体征及穿刺抽脓（4～5日）。鉴别诊断：咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变。咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变。扁桃腺不受累。智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓。扁桃体、悬雍垂不波及。治疗：–一般治疗同急性扁桃体炎。–脓肿已形成者应行切开引流术。–理疗、含漱。–脓肿痊愈后3～4周摘除扁桃体。–可以于急性期切除扁桃体睡眠呼吸紊乱疾病夜间打鼾白天嗜睡打鼾吳人謂鼻聲爲鼾（康熙字典）熟睡时粗重的鼻息声（汉语字典）鼾声来源咽腔软组织鼻咽较少软腭舌根频率分析睡眠呼吸障碍过程概念低通气hypopnea呼吸暂停apnea低氧血症hypoxemia睡眠呼吸暂停低通气指数apneahypopneaindexAHI平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数。降低50%,伴有SaO2下降≥4%口鼻气流停止≥10sSaO2≤90%阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。定义发病率2%-5%中年肥胖男性最高５年病死率超过13％每天大约3000例的死亡!病因一、上气道解剖结构异常鼻腔及鼻咽部狭窄鼻息肉腺样体肥大口咽腔狭窄最为重要扁桃体肥大喉咽腔狭窄少见二、上气道肌张力异常病因三、上、下颌骨发育不良、畸形。全身性因素肥胖病因遗传因素饮酒、安眠药妊娠甲状腺功能低下糖尿病等睡眠低通气呼吸暂停O2↓CO2↑pH↓微醒觉病理生理口咽负压上气道阻力增大肌肉兴奋性下降化学受体敏感性刺激中枢觉醒器官缺氧血压升高红细胞增高血红素增高胸腔负压返流性食管炎返流性咽喉炎喉痉挛病例临床表现睡眠打鼾白天嗜睡记忆减退口干、夜尿增多性格改变体征检查有上气道狭窄诊断目标是不是？是什么？重不重？怎么治？多导睡眠监测定位诊断诊断方法多导睡眠监测（PolysomnographyPSG）反映睡眠状况判定呼吸情况监测心脏功能了解体位关系眼电图脑电图肌电图热敏呼吸感受器血氧监测感受器呼吸运动感受器脉搏波心电图体位感受器睡眠监测中心定位诊断纤维喉镜辅助müller’s检查法正常气流受限上气道持续压力测定最准确定位诊断头颅X线、CT/MRI定位诊断诊断标准PSG：（金指标）每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上。或每小时呼吸暂停和低通气发作5次以上。影像学及定位检查：上气道结构异常。一、一般治疗减肥戒酒体育锻炼侧卧睡眠治疗治疗二、内科治疗目前无明确有效药物持续性正压通气治疗口腔矫正器治疗药物最有效分平面，解除狭窄。续贯式，分期治疗。综合法，提高疗效。治疗三、手术治疗手术治疗•鼻平面•鼻咽平面•舌平面•口咽平面悬雍垂腭咽成形术最广泛当你在门诊接诊睡眠时打鼾伴憋气的患者，需要采用何种检查方法，需要哪些检查指标来确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？上气道解剖结构狭窄的原因有哪些？为什么在频发睡眠呼吸暂停的患者，容易患有返流性食管炎？思考题