高尿酸血症及痛风

1内容提要1、痛风的认识历史2、高尿酸血症与痛风的定义3、病因和发病机理4、临床表现5、实验室及其他检查6、诊断与鉴别诊断7、预防与治疗2公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族，1328～1830年法国的20位国王中的多数人都遭受了痛风的摧残；因此有“帝王之病”、“富贵病”之称，而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地位，所以都希望能患痛风。痛风的认识历史3高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限.4正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）350（6.0）更年期后同男性同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风5痛风：高尿酸血症出现反复的、突然发作的、急、慢性关节炎、痛风石、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石，才称之为痛风。高尿酸血症是痛风最主要的生化标志，也是诊断、治疗痛风的重要依据之一。但少数有痛风症状尿酸却不高。7遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者；疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病；药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、糖皮质激素等；创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等；饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等。高尿酸血症及痛风的高危因素8高尿酸血症的形成1、尿酸排泄减少：尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素。（80%-90%的高尿酸血症具有尿酸排泄障碍，且以肾小管分泌减少最为重要）2、尿酸生成增多：由于体内缺乏尿酸酶，所以都以尿酸为嘌呤代谢的最终产物。9痛风的发生血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。当血尿酸浓度过高和（或）在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下等组织，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等11临床表现1234无症状期急性关节炎期痛风石及慢性关节炎期肾脏病变12仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。无症状期☞13急性关节炎期1、是原发痛风最常见的首发症状；2、急性起病、突然发作：多在午夜或清晨起病；3、一般的止痛药无效，秋水仙碱特效；4、发热；5、剧痛：数小时内出现关节红、肿、热、痛和功能障碍；6、自限性:初次发作数日内自行缓解。☞147、特有表现：受累关节局部皮肤出现脱屑、瘙痒；8、确诊依据：关节腔滑囊液可见针形尿酸盐结晶；9、常见关节：初次发作通常只侵犯单一关节，尤以单侧大拇趾及第1跖趾关节最常见，依次为踝、膝、腕、指、肘关节；10、诱发因素：寒、累、酒、食、应急等。151617痛风石及明显关节炎期☞1、痛风反复发作，如未能有效控制，有些患者在关节或周围有尿酸盐结晶，形成痛风石；2、是痛风的特征性临床表现；3、常见于耳轮、跖趾、指间、掌指关节，常为多关节受累；4、多见于关节远端；5、表现：关节肿胀、僵硬、畸形18196、严重时患处皮肤发亮、菲薄、破溃；7、皮下的痛风石可破溃流出豆渣样的白色物质；8、形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，虽不易愈合，但很少感染201、起病隐匿；2、表现：早期仅有间歇性蛋白尿、肾小管浓缩功能下降、夜尿增多；3、晚期可出现水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能不全表现；4、少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿、无尿。痛风性肾病☞211、约10%-25%的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样；2、肾绞痛、血尿；3、肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎；4、感染。尿酸性肾石病☞实验室及其他检查231、血尿酸测定：血清标本，尿酸酶法。生化常规之一，简单易行但波动较大，应反复监测；2、尿尿酸测定：在普食情况下，尿中尿酸排泄量800mg/d或在低嘌呤饮食5天后尿酸排泄600mg/d（3.57mmol），属尿酸产生增多；如果24小时尿酸排泄量400mg则属排泄不良型。243、滑囊液或痛风石内容物检查；4、X线检查；5、CT与MRI检查。2526具备以下三项中的一项即可确诊：1、典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症；2、关节液中尿酸盐结晶；3、痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。诊断依据27具备以下12项中6项以上也可确诊：⑴一次以上急性关节炎发作⑵炎症在一天内达高峰⑶单关节发作⑷关节充血肿胀⑸第一跖趾关节疼痛⑹单侧跖趾关节肿痛⑺累及单侧跗关节⑻可疑痛风石⑼血清尿酸升高⑽不对称的一个关节肿痛⑾X线骨皮质囊性变而不伴骨质糜烂⑿关节炎发作期间关节细菌培养阴性281、继发性高尿酸血症或痛风2、关节炎：（1）类风湿关节炎（2）化脓性关节炎与创伤性关节炎鉴别诊断2930控制高尿酸，预防痛风迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石和肾损伤防治目的31牢记十二字原则管住嘴减体重多饮水勤运动32一、保持理想体重痛风常并发糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症，一般认为痛风与其无直接的因果关系，肥胖则是它们的共同因素，降低体重常可使痛风、糖尿病、高血压及高脂血症都得到控制，但降低体重应循序渐进.二、合理的饮食调理能减少食物性的尿酸来源，并促进尿酸排出体外，可防止因饮食不当而诱发急性痛风。1、碳水化合物可以促进尿酸排出每餐以馒头、面条、玉米为主，以利尿酸排出。332、蛋白质可按理想体重0.8-1.0g/kg进食，以牛奶鸡蛋为主,肉禽煮汤后有50％的嘌呤可溶于汤内，所以病人可以吃少量煮过的肉类，但不要吃嘌呤含量较高的鸡汤、肉汤。适当限制脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。3、少吃火锅。调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。4、一旦诊断为痛风病，肉、鱼、海鲜都在限食之列。特别是豆制品,因为它的嘌呤含量很高。辛辣、刺激的食物也不宜多吃。禁酒，一瓶啤酒可使血尿酸升高一倍。高血压病人患痛风可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终身疾病。345、大量饮水。每日饮水2000－3000毫升，促进尿酸排除。尽量均匀饮水，每小时一杯；6、限盐每日2－5克；7、避免过度劳动、紧张、湿冷，穿鞋要舒适；8、痛风病人应尽量选择含嘌呤少的食物。35高嘌呤（每100g食物含嘌呤100～1000mg）中嘌呤（每100g食物含嘌呤75～100mg）较少嘌呤（每100g食物含嘌呤75mg）很少嘌呤动物内脏鲤鱼、鳝鱼龙虾、蟹、牡蛎蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、肉馅、肉汁、肉汤贝壳类麦片、面包、粗粮大米、馒头、苏打饼干、玉米面鱼卵、小虾、沙丁鱼兔肉四季豆、青豆、豌豆、菠菜白菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、南瓜、蕃茄啤酒鸭、鸽子、野鸡、火鸡蘑菇各种水果鹅熏火腿、猪肉、牛肉、干豆类、豆腐饮料:茶、咖啡、巧克力36原则上无症状高尿酸血症不需治疗，但存在下列情况应用降尿酸药：(1)确诊有痛风发作;(2)有痛风家族史;(3)有合并高血压、糖尿病、冠心病、尿道炎、肾功不全;(4)经饮食控制后，尿酸仍然持续6个月535umol/L(5)24小时尿酸排泄量5.9mmol（1000mg）高尿酸血症的治疗37高尿酸血症的治疗1、排尿酸药2、仰制尿酸生成药物3、碱性药物38急性痛风性关节炎期的治疗1、秋水仙碱2、非甾体抗炎药3、糖皮质激素39发作间歇期和慢性期的处理较大的痛风石或经皮溃破者可以手术剔除；其他：积极降压、降脂、减重等综合治疗40预后高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害及关节畸形者，经有效治疗可维持正常的生活和工作。急性关节炎和关节畸形会严重影响患者生活质量，若有肾功能损害预后不良。41