NICU的母乳喂养

NICU的母乳喂养背景•入住NICU为新生儿重症患者,尤以早产、低出生体重儿为多，是需要营养支持的重点人群，也是容易出现喂养困难的人群，而足够的营养是帮助患儿度过危重状态及生长和健康的必要条件。•营养方案：首选肠内营养，肠外营养作为肠内营养补充。•NICU患儿首选母乳喂养已在国内外形成共识。早产儿母乳喂养相关指南（NANN2015专家共识）新生儿重症监护病房的母乳使用和母乳喂养母乳喂养的益处：•如新生儿纯母乳喂养6个月，婴儿死亡率可降低21%（Chen&Rogan,2004）包括：呼吸道感染降低72%；消化道感染降低64%，降低医源性感染的发生率和严重程度（AAP,2012）•母乳喂养，对于早产儿：NEC发生率降低77%视敏度更高（AAP,2012）促进肠道发育，降低胃肠道损伤(Spatz&Lessen,2011)促进脑白质发育(Isaacsetal.,2010;Deonietal.,2013)母乳的安全性母乳并非是无菌的：每个妈妈的母乳具有独特的微生物组并传递给婴儿这些微生物源于皮肤污染常见污染来源：手、咳嗽、打喷嚏、吸乳器、储奶容器母乳的安全卫生建议•洗手是避免污染的有效措施；•吸乳器和配件的清洁；•根据医院要求选择预清洁配件•母乳常规细菌培养不推荐•亲母母乳不必巴氏消毒帮助母亲建立和维持泌乳是NICU首要职责•1.开放家庭化病房支持母乳喂养•2.指导新手妈妈床旁使用吸乳器吸乳•3.安全收集母乳、合理储存及喂哺洗手是避免污染的有效措施正确使用吸乳器和储存设备---降低NICU母乳污染有效方法母乳安全：吸乳操作减少乳汁污染设立采奶室建议使用独立包装即用型吸乳器配件为避免乳汁浪费，根据不同阶段选择不同规格的储奶器单人即用型多选吸乳器配件35ml即用型初乳收集杯80ml/150ml医院即用型奶瓶采奶室-NICU母乳喂养多功能平台家长宣教、规范操作及培训、常见问题解答、信心支持床旁指导及收集的母乳亲母母乳不建议常规细菌培养•母乳培养不能提供有效数据预示临床结果，不建议常规进行•RJSchanleretal.BreastmilkCulturesandInfectioninExtremelyPrematureInfants.乳汁常规细菌培养检测昂贵但（多数情况下）无意义的措施亲母母乳不必巴氏消毒•Conclusion:•Forpreterminfants,pasteurizationofmother’sownmilkshowsatrendtowardsanincreaseininfectiousmorbidity,althoughnostatisticalsignificancewasreached.Practicesshouldfocusoncollection,storageandlabelingprocedurestoensurethesafetyandqualityofexpressedmilk.•结论：哺喂巴氏消毒亲母母乳的早产儿，呈现感染性症状增加的趋势（虽未达到统计学差异）。临床实践应关注母乳的收集、储存、标注等相关程序以确保母乳的安全和质量。•亲母母乳巴氏消毒不降低迟发型败血症发生率初乳的重要性•初乳类似羊水：促进肠道发育•初乳富含免疫保护性成分•初乳口腔免疫疗法初乳中的活性物质初乳量少，但活性成分极为丰富：•＞13种生长因子•68种细胞因子•415种蛋白•＞200种寡聚糖•淋巴细胞3.2~7.8×104/ml•中链脂肪酸初乳喂养促进小肠细胞生长胎儿在孕晚期每天吞咽大量羊水：羊水富含大量生长因子和其他保护性蛋白质，能促进胎儿肠道生长、成熟和提供保护初乳成分与成熟乳相比，更接近羊水，可促进肠道的快速生长、成熟，发挥保护性作用。------------Sangild,2006Sangildetal.PediatrRes52:416-424,2002Underwood,Gilbert,Sherman.JPerinatol25:341-348,2005初乳的口腔免疫疗法意义：•母乳具有强力抗菌作用，在婴儿口腔表面形成保护层，发挥一线防御作用(Edwards&Spatz,2010;Gephart&Weller,2014)•母乳富含细胞因子，这些细胞因子可以被口咽黏膜组织吸收，活化婴儿免疫系统(Rodriguez,Meier,Groer,&Zeller,2008)•母乳本身具有甜味，初乳口腔护理为NICU患儿提供了一个积极的口腔体验(Edwards&Spatz,2010;Gephart&Weller,2014)•患儿母亲和家庭在参与初乳口腔护理过程时，获得强烈的正面激励，让患儿母亲坚持吸乳，为患儿提供母乳(Froh,Deatrick,Curley,&Spatz,2015)初乳免疫疗法的RCT研究28周早产儿，实施初乳口腔免疫疗法，能显著降低临床败血症发生率（92%→50%），抑制促炎因子的分泌，增加免疫保护因子水平初乳口腔护理的步骤推荐的初乳口腔免疫治疗步骤步骤要点1.获得亲母的新鲜或冰冻的初乳1.提供初乳收集杯，教母亲吸乳后手挤增加乳量2.核对初乳与婴儿信息确保一致2.按吸乳顺序标记初乳3.洗手戴手套3.尽可能使用新鲜初乳4.无菌棉签沾取初乳（约0.2ml）4.医院患儿推荐冷藏母乳48-96小时5.初乳擦拭舌、牙龈、颊内侧5.初乳不足0.2ml时，可混合少量无菌水6.每3-6小时一次，开始胃管喂养后可继续6.记录“初乳口腔免疫疗法”7.如果可行建议患儿父母实施操作维持与评估泌乳•早产母亲泌乳目标：满足住院期间患儿需要：通常200ml/d满足出院后哺乳需要：440-1220ml/d（泌乳目标）•产后2周评估泌乳以达到目标维持与评估泌乳产前干预：针对高危孕妇进行宣教保障知情选择权，吸出母乳哺喂仍是母乳喂养母婴分离时选择吸出母乳方式进行母乳喂养维持与评估泌乳提供基于循证医学的支持和服务，确保其建立和维持泌乳：1.指导产妇在产后1小时内开始吸出母乳有助于尽快启动泌乳，增加1-3周的泌乳量(Parkeretal2.推荐使用医院级别吸乳器，配合双侧吸乳（早产母亲需要吸乳器负压活化乳腺细胞，手挤不足以启动泌乳）3.采用初生婴儿的吸吮模式不仅为吸乳，更为促进泌乳程序化启动(Meier,etal,2012)4.每2-3小时吸乳一次，24小时吸乳8次(Froh,Hallowell,&Spatz,2015)产后1hr早吸乳产后1小时内吸乳，第一次吸乳量显著高于1-6小时内吸乳的。推测原因：产程中催产素的影响产后1hr早吸乳缩短泌乳Ⅱ期启动时间吸乳操作-双侧吸乳双侧吸乳模式可以增加泌乳量，提高乳房排空度和血清催乳素水平，增加乳汁生产，有助于产妇建立和维持泌乳。双侧吸乳吸乳量提高18%血清催乳素水平双侧吸乳时血清催乳素水平更高，增加乳汁生成乳房排空程度双侧同时：74.8%单侧交替：65.7%0102030405060708090双侧同时单侧交替020406080100120140双侧同时单侧交替母乳的储存及哺喂•了解各阶段母乳成分的变化，确保婴儿最佳生长：初乳：乳腺上皮细胞致密联接关闭前的早期乳，高蛋白、低脂肪、极低乳糖。过渡乳：前2-3周，营养性蛋白、乳糖和脂肪增加，仍含大量生长发育和免疫保护因子。成熟乳：1月后，蛋白极低，高乳糖，脂肪变化大母乳的储存及哺喂●哺喂优先顺序：初乳哺喂：新鲜吸出冷藏冰冻亲母母乳捐献母乳配方奶●建立母乳管理制度，确保安全收集及使用母乳，避免浪费●成熟母乳脂肪波动大，应正确使用：吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低（如早晨第一次吸乳）记录吸乳日志，了解患儿母亲吸乳情况，选择适当时段乳汁哺喂需要时进行乳脂测量，可分段收集奶增加热量密度别浪费母乳！•冷藏4°C可保存96小时；•未添加强化剂的母乳可反复冻融一次；•24小时内新鲜吸出的乳汁可直接合并到冷藏母乳混合保存•未吃完的母乳可以在室温下放置到下一顿哺喂；储存的时间：NICU冰箱：4℃96小时吸乳储存：用医院级吸乳器和美德乐储奶瓶收集，储存于NICU冷藏冰箱，冰箱日均开关20次结果：G+革兰氏阳性菌计数（⇓）pH（⇓）白细胞⇓16%（2.31至1.85*106cells/mL）渗透压、sIgA、乳铁蛋白、总脂肪含量不变总菌落数、革兰氏阴性菌不变母乳可反复冻融一次2006DAVIDJ.RECHTMAN分析未巴氏消毒的母乳不同保存温度条件下微生物、VitA、VitC等的影响：•方法：捐献母乳-20℃保存2个月后，然后保存在-80℃直至实验-80℃转4℃过夜解冻后分装，-80℃复冻，实验前一天转-20℃冰柜解冻后分别置于8℃4hr、24hr；23℃4hr、24hr；反复冻融-20℃20hr⇒8℃4hr⇒-20℃20hr⇒8℃24hr•结果：反复冻融不显著增加母乳的微生物计数，未超过母乳库通用标准；VitA没有变化；VitC在室温23℃储存过程中损失一半24小时内吸出母乳可以混合•旧知识：原来认为，每次吸出的母乳必须分开保存，不要混合；或者应该先冷藏在冰箱，在达到同样的温度后才能混合。•新知识：24小时内新鲜吸出的母乳可以直接混合到冷藏的母乳中。•新鲜混入的母乳中的各种抑菌杀菌成分能够进一步降低微生物计数，因此无需担心其安全性。成熟乳脂肪波动的影响•脂肪是成熟母乳中变化最大的成分，而蛋白、乳糖含量基本稳定•直接影响总热量密度•可受储存、喂哺方法影响而进一步降低•脂肪减低情况下，乳糖供热占比增高，可导致乳糖不耐受发生•频繁吸乳时乳房排空度高，可提高乳汁中脂肪含量及降低乳糖含量脂肪含量波动吸乳的影响：吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低，乳房接近排空时脂肪含量高储存的影响：脂肪分层，粘附在瓶壁瓶盖上哺喂方式的影响：连续慢速喂养脂肪损失最大脂肪波动的应对•早上吸乳在家储存，后续母乳送NICU吸乳•新鲜母乳最佳，减少冰冻和巴氏消毒•24小时收集的母乳可以混合冷藏储存•间歇式推注•连续慢速喂养时注射器向上哺喂早产儿的喂养尽早开奶:开奶时间：出生24小时内开始营养或非营养喂养（早产、低出生体重儿起始奶量：10-15ml/kg.d）早产儿的喂养达到全肠内喂养时间：目标：150~180mg/kg.d建议：出生体重1000g:生后二周内出生体重1000-1500g:生后一周内不能耐受者——个体化评估母乳强化剂使用对极低及超低出生体重儿因摄入量受限，导致蛋白质矿物质无法满足需求，需添加母乳强化剂母乳喂养量达100ml/kg.d时添加母乳强化剂不在初乳中添加母乳强化剂市场上的母乳强化剂有牛源性的和人源性母乳强化剂（Prolacta）两种•牛源性强化剂仍可能增加喂养不耐受风险，应密切关注促进NICU母乳喂养的十条措施1：知情选择2：建立和维持泌乳3：母乳管理4：母乳的哺喂5：袋鼠式护理6：非营养性吸吮7：转为直接哺喂8：测量母乳摄入量9：出院前准备10：有效随访NICU患儿母亲所需支持与爱婴医院措施不同爱婴医院已在全球有效推广爱婴医院重点：健康足月儿NICU机构需实施不同措施以确保母乳使用和直接哺乳：早吸乳标记储存皮肤接触初乳的口腔免疫疗法转为直接哺乳必需相关技术设备健康足月儿NICU患儿转为直接哺乳•母乳口腔护理可视为直接哺乳的准备工作之一•袋鼠式护理增进母子连接，促进非营养性吸吮体验，改善母乳喂养结局•直接哺乳时用电子称在哺乳前后测量乳汁摄入量•可使用乳头护罩，能提高早产儿直接哺乳效率，增加乳汁摄入量，延长VLBW母婴的母乳喂养持续时间•按需哺喂是NICU促进母乳喂养的必须措施袋鼠妈妈和袋鼠爸爸常见问题一：关于乳汁感染的担忧①母乳从来不是无菌的②流程的规范化培训建立采奶室③选择预先消毒储奶容器即用型储奶瓶常见问题二：喂母乳没有明显效果1.喂初乳了吗？•加配方奶强化剂会干扰保护效果2.其母母乳是冰冻的吧？•冰冻会影响细胞核活性因子3.亲母母乳巴氏消毒了？常见问题三：早产儿泌乳指导大不同泌乳目标足月儿按需哺乳早产儿：产后2周500ml-700ml手挤足月儿：主要哺乳，偶尔手挤排空早产儿：需要吸乳器负压活化乳腺细胞，手挤不足以启动泌乳母乳与用药安全性大部分药物是安全的LactMed（国家LactM