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脑卒中康复卫生部中日友好医院康复科谢欲晓中枢性外周性部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经肌张力增高降低（痉挛性瘫痪）（松弛性瘫痪）腱反射亢进（阵挛）减弱或消失病理反射（+）（-）肌萎缩继发性原发性畸形关节活动受限肢体变形明显脊髓反射弧完整破坏肌力变化失去运动控制失去收缩能力的的质变过程量变过程运动功能肌张力过高所肌张力过低致的粗大运动影响功能活动模式，影响运动功能中枢性瘫痪与外周性瘫痪的区别脑卒中引起哪些障碍？脑卒中所产生的各种障碍运动功能障碍感觉功能障碍视觉障碍视野部分丧失、复视、眼颤等言语障碍失语、构音障碍、读写、计算障碍知觉障碍失用失认精神障碍情绪、定向排泄障碍脑卒中还引起哪些问题？常见合并症压疮关节挛缩肩关节半脱位肩—手综合症废用综合症误用综合症骨折，肺炎等正常运动模式姿势调节的随意控制泛化运动关节活动的交互抑制分离运动运动发育规律平衡调节反应锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常CVA对中枢运动功能的影响CVA对运动功能的影响低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加已被抑制的一些原始反射释放原来正常的反射活动亢进、夸张出现损伤平面及平面以上的反应和反射减弱或消失偏瘫的特点粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退粗大异常的运动模式联合反应（associatedreaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强粗大异常的运动模式共同运动（synergy）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）粗大异常的运动模式（联合反应）对侧联合反应（对称性）上肢健侧屈则患侧屈，健侧伸则患侧伸下肢健侧内收外展内外旋，患侧也做同样动作下肢健侧屈则患侧伸、健侧伸则患侧屈同侧联合反应上肢屈则下肢屈上肢伸则下肢伸粗大异常的运动模式（共同运动A）上肢屈肌共同运动肩胛骨：上抬、后缩肩关节：屈曲、外展、外旋肘关节：屈曲前臂：旋后腕关节：掌屈手指关节：屈曲粗大异常的运动模式（共同运动B）下肢伸肌共同运动髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展踝关节趾屈、内翻趾关节屈曲粗大异常的运动模式的影响缺乏自主运动不能抗重力运动不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动影响活动的有关因素感认知障碍：运动前必须有运动的思想，将自己过去的经验和记忆联系，作出运动的打算和计划，在大脑皮质形成神经信号。ROM减小：制动使肢体关节挛缩、肌张力增高，协同模式改变。肌力低下肌张力异常感觉障碍：本体感觉异常反射异常损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射——腱反射亢进延髓反射——姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失反射异常（紧张性反射）是人体发育过程中建立并不断完善，由脑干调节的原始体位反射，可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来。失去皮质控制即被释放而夸张的表现出来。反射异常（紧张性反射1）紧张性颈反射非对称性颈部扭转,面向侧伸肌优势，对侧屈肌优势对称性颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势反射异常（紧张性反射2）紧张性迷路反射仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射躯干向右扭转：右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势反射异常（紧张性反射3）其他侧卧位上侧：上下肢屈肌优势下侧：上下肢伸肌优势立位上肢屈肌优势下肢伸肌优势反射异常(可见于初生婴儿)阳性支持反应（positivesupportingreaction）足趾触及地面时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且伸屈肌同时收缩，使下肢个关节稳定，以支持站立、负重。抓握反射（graspreflex）手掌侧面受深压时引起手指的屈曲内收反应。反射异常(姿势反射)静位性（迷路、颈肌节本体感受器引起）如颈前屈时上下肢屈肌占优势，颈后伸时上下肢伸肌占优势，俯卧时上下肢屈肌占优势，仰卧时上下肢伸肌占优势。平衡运动性（上述＋视觉输入、躯干四肢肌肉皮肤的感受器输入）如翻正反射，除迷路及颈肌本体感受器参与外，也取决视觉输入及躯干四肢肌肉皮肤感受器输入肌张力异常在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种表现形式：软瘫—痉挛—恢复持续低张力状态软瘫—恢复软瘫—痉挛—后遗症偏瘫肌张力的变化肌张力异常：肌痉挛（musclespasticity)是指肌肉处于不自主的持续收缩状态。肌张力增加软瘫痉挛痉挛恢复病程肌张力异常对功能的影响关节活动范围受限影响正常肌肉的收缩用力姿势异常平衡破坏异常步态(偏瘫步态）肢体、关节畸形平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡下肢伸肌共同运动模式:下肢髋伸展-内收-内旋,膝过伸-足趾屈曲-内翻，行走中出现画圈步态身体重心偏移，站力、行走平衡功能异常本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）关节孪缩.变形肌肉孪缩影响关节活动下肢运动控制障碍的表现常见的运动控制障碍髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降足下垂和内翻膝关节僵直.过伸的原因:膝关节僵直指步态摆动前相(preswing)和摆动初期(initialswing)的关节屈曲角度40度（正常为60度）髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节过伸。足下垂的原因直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。间接原因:Carr等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，而且很可能与制动和废用有关。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主动特性的改变，包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织的改变，肌小节的丧失，水分的丧失，胶原沉积和粘滞性的改变，造成肌肉僵硬、张力增高，构成了关节活动阻力增加的因素[1,10]。(CarrJH,etal.Physiotherapy,1987)痉挛模式常见的痉挛模式是以上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进为特点，具体表现为：头：患侧屈曲，面转向键侧肩胛带：后撤，下沉肩关节：内收，内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：掌屈，尺偏躯干：患侧屈曲、后方旋转骨盆：上抬、后方旋转髋关节：伸展，内收，内旋膝关节：伸展踝关节：跖屈，内翻趾：屈曲、内收下肢伸肌共同运动髋关节膝关节踝关节后伸内收内旋伸展跖屈内翻偏瘫常见康复护理问题肢体痉挛模式肢体肿胀二次损伤关节活动受限体位转移困难日常活动受限偏瘫功能恢复过程功能恢复六阶段理论ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现预后与康复时机软瘫期—痉挛期—恢复期持续低张力状态软瘫期—恢复期软瘫期—痉挛期—后遗症期肌张力增加软瘫痉挛痉挛恢复病程三种预后：实用功能辅助功能废用无功能影响预后的一些因素病前健康状态发病部位和范围发病后治疗是否及时发病后状态：清醒，嗜睡…是否早期进行康复介入(1d-13.3dw,21do;7d-27dw,42do)有无并发症遗传（种族）、年龄、性别等偏瘫预后的判断1月内出现以下活动卧位直腿抬高——独立步行卧位膝立位——能行走手打拍——辅助手自发恢复阶段机制（一）神经解剖方面：病灶周围水肿的消退血管的自发再沟通侧枝循环的形成自发恢复阶段机制(二)神经生理方面：主要为神经机能联系不能，是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损，因此以后有可能恢复。康复作用调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理正常012345ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ周围神经损伤中枢神经损伤联合反应姿势反射痉挛协同运动完成由协同运动向分离运动过渡中枢神经损伤与周围神经损伤恢复过程比较康复治疗有效吗？部分背景资料英国牛顿郡社区报道：首次卒中30天内死亡率为19%，大都因脑部病变死于第1周内。其后数周死亡多为肺炎、肺栓塞、心肌梗死、再发卒中等，死亡率比同龄老人高2~3倍。其后数年死亡更多因卒中致功能障碍而习惯于少动或不动，非卒中性心血管疾病引起。康复治疗的目的提高生活质量，做到生活自理，重返家庭和工作岗位，最终成为独立的社会的人。康复治疗五大支柱：（五种主要康复治疗技术）物理疗法（PT）作业疗法（OT）言语治疗（ST）心理治疗假肢与矫形器。偏瘫康复时机的选择脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低姿势摆位目的：避免褥疮的发生一般人的血管对于压力的耐受程度約２小时长期臥床病患多为老年人或骨瘦如柴，骨头突出处较明显，而且老年人的血管弹性较差，故每一姿势的摆放，不宜超过１至１.５小时若为一侧肩关节疼痛（如中风），則建議患側受压時間需減少，或为半側躺姿势摆位关节活动目的：防止关节挛缩的发生，並且增加局部的血液循环长期卧床病患多有骨质疏松的傾向，在帮此类病患做关节活动运动时，须小心注意，勿施予过大的力量若关节挛缩已发生，则就剩余角度做关节活动，若強行伸展，病患又正好有骨质疏松症，則容易造成骨折一般建議：每一动作重复１０次，一日２至３回关节活动上肢肩关节肘关节手腕及手指下肢髖关节膝关节踝关节关节活动－肩关节关节活动－肩关节关节活动－肘关节关节活动－手腕及手指关节活动－髋关节关节活动－髋关节关节活动－膝关节关节活动－踝关节移位技巧－床上移位移位技巧－轮椅与床移位技巧－轮椅与床移位技巧－轮椅与床运动功能的康复（B）软瘫期：床上的主动活动⑴继续保持正确的体位并定时变换；⑵翻身及其辅助训练（骨盆上举）；目的：预防痉挛；避免关节强直、畸形；正确的运动感觉输入。运动功能的康复（C）痉挛期及恢复期：⑴抑制痉挛：手的分指板，桥式运动；⑵主动运动：坐位、立位、行走训练；目的：恢复肌肉的协调与正常运动。上肢的作业疗法并发症的治疗与护理(A)(一)肩关节半脱位1,诊断2,治疗（1）手法活动;（2）正确的体位;（3）维持全ROM的无痛的被动运动;（4）悬吊支撑;并发症的处理肩手综合征1,评定2,正确的腕部体位3,抬高患肢;4,应用充气夹板等;5,上肢特别是手部的主动和被动ROM;6,理疗(皮温升高时用冷疗法)并发症的治疗与护理(C)肩痛的治疗与护理1,良好肢位的摆放;2,抗痉挛模式;3,手法活动(肩胛带的被动ROM,上肢交叉前伸);4,中药湿热敷,针灸;5,理疗(超短波,超声波);废用综合征废用综合征是指长期卧床不