搜索
病案首页填写规范2018年8月相关政策性文件第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源病案首页的作用病案首页信息医院评审HQMS数据监测临床科研重点专科DRGs-绩效评价和付费影响得分的因素主要诊断和手术所有重点病种均检索主要诊断所有重点手术均检索主要手术各种院感指标的测算未来的DRG分组也要以主要诊断和主要手术为基础诊断和手术编码的重要性其他诊断和手术各种安全指标的检索以及负性事件的排除病例其他诊断和手术也影响未来的DRG的分组、权重、CMI值诊断和手术的重要性病案首页部分项目填写说明病案首页病人基本信息内容一、病人的基本情况：或称为病人的基本信息（截图略）地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空邮编要求位数正确联系电话特别是联系人电话号码不能为空病案首页病人基本信息病人来源和分布的统计出院患者随访病人保险及其他相关事务婚姻：指患者在入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异…职业：国家标准的13种职业如实填写，如国家公务员、专业技术人员等儿童不能填“职员”，不能都填“其他”等病案首页病人基本信息身份证号：是与病案号对应的唯一识别码，除特殊原因无法采集外均应如实填写15或18位身份证号，位数要相符年龄：年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填写，以分数表示：110/30，代表患儿1个月零10天（如出生1天者只填“1”会报错）病案首页病人基本信息基本信息：姓名、性别、年龄、地址、职业等地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因病案首页病人基本信息由门诊就诊卡提取，有专人收集核对补录，科室接诊护士应核对，医生及编码员也有核对的职责病案首页病人基本信息新生儿体重从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克如非新生儿则空，不能填0克联系人：非特殊情况下不能填本人患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人病案首页病人基本信息任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因出入院时间：由系统自动生成提取护士点击入科时间和出科时间病案首页病人基本信息出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相符并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真询问后填写，勿随意）病案首页诊疗信息—诊断相关信息入院病情：将每个出院诊断与入院时的评估进行对比有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页诊疗信息—诊断信息入院病情：将每个出院诊断与入院时的评估进行对比情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。病案首页诊疗信息—诊断信息Page22出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未愈和其它病案首页诊疗信息—诊断信息Page23损伤、中毒的外部原因：创伤和中毒（S-T）均应填写具体的原因，不可笼统填写车祸、外伤等病案首页诊疗信息—诊断信息Page24病理（形态学）诊断、病理号、最高诊断依据、分化程度首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）病案首页诊疗信息—诊断信息Page25首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、其他1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理只保留病理8尸检（有病理）9不详病案首页诊疗信息—诊断信息Page26首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写分化程度：高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高未分化：不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者病案首页诊疗信息—诊断信息Page27病案首页其他信息病人生理信息：过敏史：填“有”则必须填具体药名血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。死亡患者尸检：死亡的患者需填有或无，非死亡的患者为“-”Page28病案首页其他信息质控医师、质控护士：应对病历质量负责各级医生、护士签字：体现三级医师查房制度，医生职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中“科主任”栏签名可以由主管病区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名除进修医生和实习医生可空外其他必填Page29病案首页其它诊疗项目离院方式：医嘱离院、医嘱转院、转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实填写）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术、放化疗等颅脑损伤患者昏迷时间：入院前入院后每一项都是信息检索的内容，也是数据提取和过滤必须的项目Page30病案首页诊疗信息—手术Page31相关信息：手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切口愈合等级；麻醉方式；麻醉医师等病案首页诊疗信息—手术Page32一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术病案首页诊疗信息—手术级别Page33病案首页诊疗信息—切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定Page34愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。切口缝合后立即出院的病人，先按通常情况下的愈合情况填写，拆线时若愈合情况不符，则对愈合情况进行更正。病案首页诊疗信息—手术诊断手术编码填写要求主要诊断、手术选择正确其他诊断、手术填完整诊断、手术相关信息填准确主要诊断选择原则—总则对患者健康危害最大消耗医疗资源最多②住院时间最长③①强调来院目的：肿瘤、并发症、术后随诊主要诊断与主要手术相符：本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病考虑专科特点：产科（O编码）、新生儿科（P编码）强烈优先不局限本科疾病：转科、病情交叉遵守总则：综合考虑本次主要治疗情况主要诊断选择—取舍首页疾病诊断填写顺序1.主要疾病在前，次要疾病在后2.本科疾病在前，他科疾病在后3.原发疾病在前，继发疾病在后4.急性病在前，慢性疾病在后5.复杂疾病，病因在前，症状在后6.危急病人生命的疾病在前，其他疾病在后7.花费医疗时间多的在前，少的在后8.后遗症在前，原手术或疾病史在后主要诊断不一定是出院科室处置的疾病。要遵循选择主要情况的规则，统揽住院期内曾住各科治疗的全部疾病，从中选择主要情况，填入第一行。患者前后经住的每科至少有一种疾病填写在出院诊断栏内的。前后经住科室处置同一种疾病应合计“治疗天数”填写转科患者出院诊断的注意事项如果有两种以上疾病引起死亡，选择填写一种主要疾病。不要把死亡方式（如呼吸循环衰竭、心力衰竭、脑损伤等）、直接原因（如尿毒症、败血症等）及临死的症状作为死亡原因。而要把产生以上情况的疾病作为死亡原因。肿瘤患者死亡，一般应将肿瘤作为死亡原因。不能：恶液质，多系统器官功能衰竭死亡原因选择1主要诊断选择总则外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。对身体健康危害最大花费医疗精力最多住院时间最长【案例评析】5岁男童。以头痛10天加重伴呕吐5天入院。既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直。克氏征可疑阳性。脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表观，诊断明确，治疗有效。主要诊断选本次住院理由。复杂诊断的主要诊断选择2•如果病因诊断能够包括一般临床表现，选病因诊断；•如果新出现的临床症状不是病因的常规表现，而是后果，选临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况（呼吸衰竭）【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒，寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。举例：胆囊切除术———胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术———先天性房间隔缺损有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致3【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。例：急性胃肠炎、高血压性心脏病对已治和未治的疾病，选择已治的4例1：发热待查例2：血红蛋白尿例3：CEA增高病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，直到出院仍未确诊的，可以症状、体征或异常发现作为主要诊断。5例如：急性胆囊炎待排（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断填写，且可作为主要诊断。6例：胰岛素依赖型糖