第四章 尿液和肾功能检查-讲义

尿液和肾功能检查南京军区福州总医院赵猛尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。尿液的定义？尿液检测临床应用：1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察2.协助其他系统疾病的诊断3.用药的监护尿液检测尿液一般检查2.避免污染3.无干扰化学物质4.标记5.收集尿量12mL6.细菌培养用无菌容器收集1.容器要求（一）标本采集与保存（一）标本采集与保存2.随机尿3.24小时尿4.清洁中断尿1.晨间尿尿液一般检查尿量(1)多尿：2500ml/24h(2)少尿:400ml/24h或17ml/h(3)无尿:100ml/24h或12h内完全无尿。(1)氨味：慢性膀胱炎、慢性尿潴留。(2)粪臭味：大肠杆菌致尿路感染。(3)苹果酸味：糖尿病酮症酸中毒。血尿/血红蛋白尿/胆红素尿/脓尿和菌尿/乳糜尿尿液一般检查（二）一般性状检查气味外观尿液一般检查（二）一般性状检查☆pH降低：见于酸中毒（所有酸中毒尿pH均↓？）☆pH增加：见于碱中毒（所有碱中毒尿pH均↑？）☆药物干预成人：1.015~1.025新生儿：1.002~1.004意义：增高:高热、脱水、心功能不全、急性肾小球肾炎。降低:慢性肾衰、尿崩症。pH值比重尿液一般检查（三）化学检测尿糖尿酮体尿蛋白尿胆素和尿胆原尿液一般检查尿蛋白产生机制1.肾小球基底膜损伤2.肾小管重吸收功能降低3.血浆小分子物质增加4.肾小管分泌糖蛋白增加（三）化学检测尿蛋白尿液一般检查参考值：定性试验：阴性定量试验：0-80mg/24h临床意义：生理性蛋白尿：暂时性，少量，＜+★功能性蛋白尿：剧烈运动、妊娠期。★体位性蛋白尿：立位时局部因素引起肾脏被动充血所致。尿蛋白（三）化学检测尿液一般检查（三）化学检测尿蛋白病理性蛋白尿：持续出现蛋白质★肾小球蛋白尿：中小或大中小蛋白质，定性+～++++★肾小管性蛋白尿：小分子蛋白质为主，定性+～++★混合性蛋白尿：中小或大中小蛋白质，定性+～++++★溢出性蛋白尿：免疫球蛋白轻链或凝溶蛋白，定性+～++★组织性蛋白尿：少量蛋白质，定性+选择性蛋白尿非选择性蛋白尿尿液一般检查（三）化学检测尿糖参考值：微量，尿试纸检测：阴性反应定量试验：0.56-5.0mmol/24h尿临床意义：生理性糖尿：饮食性、大量输注葡萄糖。尿液一般检查（三）化学检测尿糖病理性糖尿：★应激性糖尿★血糖正常性糖尿：肾性糖尿、家族性糖尿、肾病★血糖增高性糖尿：糖尿病；其他内分泌疾病如甲亢、腺垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤；肝硬化、胰腺病变等★其他糖尿：乳糖尿、戊糖尿尿液一般检查（三）化学检测尿酮体(ketone)参考值：尿试纸检测：阴性反应临床意义：酮尿(ketonuria)见于糖尿病酮症酸中毒、妊娠剧烈呕吐、子痫、重病人不能进食、消化吸收严重障碍。β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮尿液一般检查（三）化学检测尿胆红素和尿胆原参考值：尿胆素(urinebilirubin)定性阴性；定量≤2mg/L尿胆原(urobilinogen)定性阴性或弱阳性；定量≤10mg/L临床意义：★尿胆红素增加：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸、胆汁淤积等。★尿胆原增加：肝细胞性黄疸、溶血性黄疸。★尿胆原减少：阻塞性黄疸。亚硝盐(Nit)白细胞(Leu)酸碱度(pH)红细胞(RBC)蛋白质(Pro)酮体(Ket）葡萄糖(Glu)胆红素(Bil)尿11项维生素C(VitC)比重(SG)尿胆原(Uro)尿液一般检查红细胞(erythocyte)尿液一般检查（四）显微镜检查参考值：混匀一滴尿：0～偶见/HP（高倍视野）离心尿：0～3/HP临床意义：剧烈运动、泌尿系统疾病、肾性和非肾性血尿均可见尿RBC增多。镜下血尿：RBC＞3个/HP白细胞(leucocyte)尿液一般检查参考值：混匀一滴尿：男0～1/HP，女0～2/HP离心尿：男0～3/HP，女0～5/HP临床意义：泌尿系统化脓性炎症，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、肾结核合并感染。（四）显微镜检查镜下脓尿：WBC＞5个/HP上皮细胞(epithelium)尿液一般检查参考值：少量临床意义：★扁平上皮多量伴白细胞：泌尿生殖系统炎症如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。★移行上皮：肾盂、输尿管、膀胱颈部炎症。★肾小管上皮细胞：急慢性肾炎。（四）显微镜检查管型(cast)尿液一般检查参考值：无或偶见透明管型0～1/LP（低倍视野）（四）显微镜检查尿液一般检查常见管型及其临床意义：（四）显微镜检查偶见于正常人，肾病综合征、心力衰竭等可见。透明管型(hyalinecast)细胞管型(celluarcast)颗粒管型(granularcast)红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型。粗颗粒管型、细颗粒管型。尿液一般检查常见管型及其临床意义：（四）显微镜检查见于类脂质肾病、肾病综合征等。脂肪管型(fattycast)宽幅管型(broadcast)腊样管型(waxycast)见于慢性肾功能衰竭。提示有严重肾小管变性坏死。浓缩尿红细胞（染色）浓缩尿红细胞（未染色）尿白细胞尿上皮细胞尿液一般检查—细胞颗粒管型RBC管型WBC管型尿液一般检查—管型尿液一般检查—结晶草酸钙结晶尿酸结晶胆固醇结晶磺胺类药物结晶尿沉渣分析仪的临床应用临床尿常规报告形式尿液一般检查尿液一般检查--尿沉渣-红细胞尿液一般检查--尿沉渣-白细胞尿液一般检查--尿沉渣-上皮细胞尿液一般检查--尿沉渣-移行上皮细胞尿液一般检查--尿沉渣-真菌尿液一般检查--尿沉渣-细菌临床尿常规报告形式临床尿常规报告形式尿液特殊检查（一）尿液微量清蛋白参考值：成人：（1．27士0．78）mg／mmolCr或（11．21士6．93）mg／gCr临床意义：早期肾损害的诊断：糖尿病、系统性红斑狼疮（SLE）微量清蛋白尿是指尿液中清蛋白超过正常水平、但低于常规试带法可检出的范围。微量清蛋白尿是早期糖尿病肾病的临床主要征象，其概念主要用以区别传统的临床蛋白尿。尿液特殊检查（二）尿液蛋白电泳临床意义：1．低相对分子质量蛋白尿：肾小管损害为主，如急性肾盂肾炎、肾小管性酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属及药物引起肾损害等。2．中及高相对分子质量蛋白尿：肾小球损害为主，如各类原发性、继发性肾小球肾炎、肾病综合征等。3．混合性蛋白尿：见于整个肾单位受损的病理情况，如慢性肾炎晚期、严重间质性肾炎。尿液蛋白电泳：判断蛋白组分的性质和相对分子质量范围，可以进行蛋白尿选择性和非选择性分析。尿液特殊检查（三）尿液本周蛋白参考值：阴性临床意义：BJP检测主要用于多发性骨髓瘤（MM）、原发性淀粉样变性、巨球蛋白血症及其它恶性淋巴增殖性疾患的诊断和鉴别诊断。本周蛋白又称凝溶蛋白，本质是游离免疫球蛋白轻链，能通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出。尿液特殊检查（四）肾小管标志蛋白常用指标：N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)Tamm-Horsfall蛋白(T-H蛋白)视黄醇结合蛋白(RBP)β2-微球蛋白(β2-MG)、Clara细胞蛋白(CC16)临床意义：1.早期肾损害的诊断：糖尿病、系统性红斑狼疮（SLE）2.T-H蛋白为肾管型的基质成分，其多聚体为肾结石基质的重要前体物质肾小管标志蛋白：肾小管细胞表面存在许多特异性的标志物，当肾小管轻微损害时，这些标志物即可脱落并从尿中排出。定量测定这些标志物，可以尽早发现肾小管的早期病变，并有助于肾小管疾病的病因及定位诊断。尿液特殊检查（五）尿溶菌酶参考值：2μg/ml临床意义：主要用于判断肾小管功能1.肾小管炎症、中毒2.肾移植排异3.判断急性肾小管坏死预后4.急性单核细胞白血病化疗监测溶菌酶是一种能溶解某些细菌的酶类，主要来自单核细胞和中性粒细胞。尿液特殊检查（六）尿淀粉酶参考值：因方法而异临床意义：☆急性胰腺炎：比血清延迟6-12小时☆慢性胰腺炎急性发作☆胰管阻塞：肿瘤压迫、急性胆囊炎淀粉酶主要来源于胰腺和腮腺，当胰腺有炎性病变或胰液排出受阻时，胰腺的淀粉酶可从胰管管壁及胰泡逸出，吸收入血而随尿排出，故血液和尿液中含量均增高尿液特殊检查（七）纤维蛋白(原)降解产物临床意义：☆血FDP增高，尿FDP阳性：肾外血管内凝血☆若血FDP正常，尿FDP阳性：肾小球血管内凝血☆血FDP正常，尿FDP阴性：无上述两种情况，见于微小病变型肾病☆慢性肾炎治疗疗效监测：转阴—好转，持续增强—预后较差尿液特殊检查（八）其它☆β-HCG：早孕、肿瘤☆肿瘤标志物：CA125,CEA☆尿卟琳：急性间歇性卟琳症（常染色体显性遗传）☆酪氨酸：遗传代谢病，患者缺乏对-羟苯丙酮酸氧化酶和酪氨酸转化酶，表现为结节性肝硬化、腹部膨大、脾大、多发性肾小管功能障碍☆含铁血黄素：慢性血管内溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、“行军”性肌红蛋白尿、自身兔疫性溶血性贫血、恶性贫血、严重肌肉疾病等常用肾脏功能实验室检查肾功能实验室检查肾脏功能肾功能检查泌尿功能内分泌功能尿液检查肾活检病理检查肾功能检查肾小球滤过功能肾小管重吸收、酸化功能肾功能实验室检查肾小球功能检查肾小球滤过率肾清除率单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量（ml/min）,称为肾小球滤过率（GFR）。双肾于单位时间（分钟）内，将血浆中所含的某物质全部加以清除的能力。结果以毫升/分（ml/min）或者升/24小时（L/24h）表示。肾功能实验室检查肾小球功能检查不同物质经肾排除方式1.全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊酚。2.全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，比如肌酐。3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖。4.除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排除，如对氨基马尿酸。（意义？）肾功能实验室检查肾小球功能检查内生肌酐清除率(Ccr)参考值：新生儿：80-120ml/min成人：40-65ml/min★敏感反映肾小球滤过功能有无损害★反映肾小球滤过功能受损程度★对临床治疗的指导作用★为慢性肾炎的分型提供参考★作为肾移植术的疗效观察指标临床意义：肾功能实验室检查肾小球功能检查血清肌酐测定(Scr)参考值：全血肌酐:88.4-176.8μmol/L血浆肌酐:男53-106μmol/L,女44-97μmol/L★增高见于肾小球滤过功能减退。★鉴别肾前性和肾实质性少尿。肾前性＜200μmol/L，肾性＞200μmol/L★Bun/Cr(单位mg/dl)的意义。★老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低。临床意义：肾功能实验室检查肾小球功能检查血尿素氮(BUN)参考值：成人:3.2-7.1mmol/L婴儿、儿童:1.8-6.5mmol/L★增高见于器质性肾损害。★肾外因素引起的血尿素氮增加。★BUN作为肾衰竭透析充分性指标。临床意义：肾功能实验室检查肾小球功能检查胱抑素C(CysC)参考值：0.53-0.95mg/L☆儿童肾病患者的肾功能监测。☆肾移植病人肾功能监测☆肾病患者肾功能监测☆透析效果监测☆体检：先于尿素氮、肌酐发现肾功能损伤临床意义：优点：无性别、年龄差异不受药物、急性时相疾病干扰评价GFR优于肌酐肾功能实验室检查肾小管功能试验肾小管功能远端小管功能近端小管功能肾脏浓缩－稀释功能试验尿比重、尿渗量测定对小分子蛋白重吸收功能肾小管葡萄糖最大重吸收量试验(TmG)肾功能实验室检查方法：昼夜尿比重试验（Mosenthaltest）昼尿量:夜尿量为3～4:1尿液最高比重应在1.020以上最高比重－最低比重＞0.009参考值：肾小管功能试验肾脏浓缩和稀释功能肾功能实验室检查临床意义：尿量下降，比重升高——血容量不足尿量升高，比重下降，夜尿多——肾小管浓缩功能差肾小管功能试验肾脏浓缩和稀释功能肾功能实验室检查肾小管功能试验尿渗量测定(Uosm)参考值：正常人禁饮后尿渗量为600-1000mOsm/kgH2O平均800mOsm/kgH2O尿:血浆渗量为3～4.5:1★判断肾浓缩功能。★鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿：＞450mOsm/kgH2O肾性少尿：＜350mOsm/kgH2O临床意义：肾功能实验室检查肾小管功能试验近端肾小管功能试