子宫内膜增生

子宫内膜增生子宫内膜增生（endometrialhyperplasia）是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构的改变，腺体和间质比例的改变导致子宫内膜量增多。最常见的临床表现是异常子宫出血，包括不规则阴道流血，周期延长或缩短，出血时间长，出血量时多时少，经量过多等，绝经后阴道流血。其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等.子宫内膜增生的分类2003年WHO分类增生内膜简单增生复杂增生不典型增生病理特点1、增生子宫内膜：组织学类似于正常月经周期的增生期内膜，但整个月经周期子宫内膜增生持续存在，子宫内膜肥厚，厚度5-7mm。镜下：子宫内膜腺体和间质增生，腺体增大，形态不规则。2、简单增生：子宫内膜肥厚，7-10mm，呈息肉状增生。镜下：子宫内膜腺体增多、大小不一，腺腔扩大。腺上皮细胞呈高柱状，呈假复层排列，间质水肿明显。3、复杂增生：内膜厚度明显增加，大于10mm。镜下：以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征。细胞出现核有丝分裂和化生现象。4、不典型性增生：在增生的基础上出现了腺上皮细胞异型化。细胞核大，染色深，核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。按病变程度分为轻中重三度。病理特点不论为单纯性或复杂性增生，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归于不典型增生病变。2014修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类:（i）无不典型性的子宫内膜增生EH（ii）子宫内膜不典型增生AH（Atypicalhyperplasia）子宫内膜增生的分类子宫内膜上皮内瘤样变EIN分类良性子宫内膜增生BH/EH恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变EIN/AH恶性：内膜腺癌ECaEH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型变化。进展为内膜癌的风险1-3%。AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏浸润的证据。约25-40%的AH患者同时存在内膜癌。约1/4-1/3的AH患者在诊断后立即行全子宫手术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜增生的分类子宫内膜增生的风险因素长期无拮抗的雌激素刺激1、长期无排卵或稀发排卵：青春期、围绝经期、多囊卵巢综合症、下丘脑垂体卵巢轴环节失调者都可出现不排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期转化，子宫内膜长期处于增生的状态。2、分泌雌激素的卵巢肿瘤。3、外源性雌激素；雌激素治疗缺乏孕激素拮抗。4、乳腺癌术后长期接受他莫昔芬治疗。5、肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史（子宫内膜癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。子宫内膜增生的风险因素诊断彩超，MRI对内膜增生有一定筛查作用。确诊需要组织学检查：分段诊刮术、诊断性宫腔镜下获取内膜标本更优。无不典型性的子宫内膜增生的治疗无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。对于长期异常出血，肥胖，应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期定期使用孕激素治疗。目的：控制异常出血，逆转子宫内膜，防止发展为子宫内膜癌。1孕激素后半周期序贯治疗：醋酸甲羟孕酮10~20mg/d黄体酮胶囊300mg/d醋酸甲地孕酮80mg/d炔诺酮5mg/d地屈孕酮10~20mg/d月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14d，连续用药3~6个周期无不典型性的子宫内膜增生的治疗孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20mg/d、炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期无不典型性的子宫内膜增生的治疗含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）：每天直接释放20ug的左炔诺酮至子宫腔，产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度，对机体代谢只产生微小的副反应。对复杂增生和不典型增生均有效，大部分患者都可在12个月内获得好转。植入后持续用6个月至5年。国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。无不典型性的子宫内膜增生的治疗无不典型性的子宫内膜增生的治疗周期及随访为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS5年大部分文献采用3-6个月后行内膜活检一次。国内推荐治疗过程中至少6个月复检一次。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。对于存在复发高危因素的患者，在连续2次获得阴性结果后，改为1年活检随访一次。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕无不典型性的子宫内膜增生手术适应证子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括：1)随访中进展为内膜不典型增生，不愿意继续药物治疗2）接受药物治疗12个月以上内膜无逆转，3）孕激素规范治疗后复发的内膜增生，4）持续异常子宫出血，5）不能定期内膜随访或药物治疗或依从性差者。不典型增生AH/EIN的治疗手术和药物，依据患者有无生育要求和年龄决定。无生育要求者，全子宫切除术是首选，不建议单纯内膜切除术。绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择。在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。子宫内膜不典型增生的药物治疗适应症：1.强烈要求保留生育，2.小于45岁，3.无药物禁忌或妊娠禁忌；4.有良好依从性，能及时随访内膜病理。子宫内膜不典型增生的药物治疗充分告知利弊签署知情同意书全面评估，除外浸润癌和其他肿瘤制定管理及随访方案一旦放弃生育，进行子宫切除手术。药物治疗后内膜完全逆转的中位时间6-9月若治疗9-12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗AH药物治疗1.曼月乐；逆转率90%；首选2.大剂量孕激素：醋酸甲羟孕酮250mg，qd-bidPO、1000mg/周IM醋酸甲地孕酮160mg，qd-bidPO。3.GnRH-a，3-4个月。复发率高，需进一步研究。非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，每隔3个月随访一次，直至获得连续2次阴性组织学结果。对于无症状、连续2次活检阴性结果，建议每6-12个月进行内膜活检直到可以手术切除子宫为止。去除风险因素：肥胖，胰岛素抵抗等监测不良反应：体重增加，水肿，头痛，异常出血，肝肾功，血栓，需要监测相应指标。生育调节至少一次内膜活检转阴后要尽快妊娠。进行促排卵或辅助生殖治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发。治愈后每3-6个月B超随访内膜，必要时活检。完成生育后国外建议尽快手术切除子宫。参考文献：中国子宫内膜增生诊疗共识；生殖医学杂志；2017.10