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报告编号：压力容器年度检查报告设备品种:产品名称：设备代码：单位内编号：使用单位：检查日期：（检查单位名称）共页第页压力容器年度检查结论报告报告编号：设备品种产品名称设备代码设备型号使用登记证编号使用单位名称设备使用地点安全管理人员联系电话安全状况等级下次定期检查日期检查依据《压力容器使用管理规则》问题及其处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及其处理意见(必要时附图或者附页)检查结论（符合要求、基本符合要求、不符合要求）允许（监控）使用参数压力MPa温度℃下次年度检查日期：年月说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）检查：日期：（检查单位检查专业章）年月日审核：日期：审批：日期：共页第页压力容器年度检查附页报告编号：序号检查项目检查结果备注1安全管理安全管理制度、安全操作规程2设计、制造、安装、改造、维修等资料3《使用登记表》、《使用登记证》4作业人员持证情况5日常维护保养、运行、定期安全检查记录6年度检查、定期检查报告及问题处理情况7安全附件校验、修理和更换记录8移动式压力容器装卸记录9应急预案和演练记录10压力容器事故、故障情况记录11容器本体及运行情况铭牌、漆色、标志和使用登记证编号的标志12本体、接口（阀门、管路）部位、焊接接头缺陷情况检查13外表面腐蚀、结霜、结露情况检查14隔热层检查15检漏孔、信号孔检查16压力容器与相邻管道或者构件异常振动、响声或者相互摩擦情况检查17支承或者支座、基础、紧固螺栓检查18排放（疏水、排污）装置检查19运行期间超压、超温、超量等情况检查20接地装置检查21监控设施是否有效实施情况检查22快开门式压力容器安全联锁功能检查共页第页报告编号：序号检查项目检查结果备注23安全附件24252627282930专项要求注：（1）专项要求检查项目与内容按照《压力容器使用管理规则》附件E附件F确定。（2）本表是压力容器年度检查的基本要求，使用单位可以根据本单位压力容器使用特性增加和调整有关检查项目。（3）无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“√”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×”，并且在备注中说明；实际没有的检查项目在检查结果栏填写“无此项”，或者按照实际的检查项目编制；无法检查的项目在检查结果栏中划“—”，并且在备注栏中说明原因。【（1）、（2）项实际不印制，（3）印制时，可以删除项号（3）】共页第页特种设备使用登记表登记类型：设备基本情况设备种类压力容器设备类型设备品种产品名称设备代码设备型号压力容器品种主体结构型号设备使用年限固定资产值万元设备使用情况使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性质所属行业法定代表人安全管理部门安全管理人员联系电话单位内编码设备使用地点使用场所类别设备地理信息经度运行状态纬度投入使用日期年月日海拔高度产权单位名称组织机构代码联系电话单位性质所属行业设备制造与监检情况制造单位名称制造许可证编号产品编号制造日期产品合格证编号设计单位名称设计许可证编号产品图号型式试验机构试验机构核准证编号型式试验证书编号制造监检机构共页第页监检机构核准证编号制造监检证书编号设备施工情况施工单位名称施工许可证编号施工类别施工告知日期施工竣工日期工作参数工作压力工作温度介质充装量/额定人数设备保险情况保险机构保险险种保险价值万元保险费万元保险金额万元设备变更情况变更项目变更类别变更原因变更日期设备检验情况检验机构组织机构代码检验类别检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期在此申明：所报审的内容真实；在使用的过程中，将严格执行《特种设备安全检查条例》及其相关规定，并将接受设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：使用单位（公章）使用单位安全管理人员：日期：年月日首次定期检验日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：登记机关（专用章）年月日安全状况等级：监管类别：使用登记证编号：共页第页特种设备使用登记证变更证明编号：设备种类压力容器设备类型设备品种产品名称设备代码原使用登记证编号制造单位产品编号制造日期原使用单位原使用登记证签发日期变更类型该压力容器的使用登记证已在本登记机关办理注销手续。（原）使用登记机关：（名称、公章）年月日注：该特种设备投入使用前，变更后的使用单位应当向所在地的质量技术监督部门重新办理使用登记手续。