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手足口病知识与防控措施授课人：XXXX科室：XXXX1手足口病的定义主要内容1234765流行概况病原学临床表现诊断治疗护理及预防2手足口病的定义手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒引起的传染病，多发于5岁以下婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，在个别患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜、脑炎等并发症。发病初期会出现类似感冒的症状，患儿以口腔炎，手、足、膝部和臀部的皮疹或疱疹，伴或不伴发热为主要临床特征。3流行概况手足口病是全球性传染病，世界上大部分国家和地区均曾有关于此病流行的报道。1957年新西兰首次报告。1958年分离出柯萨奇病毒。1959年提出手足口病这一诊断名称。早期发现的手足口病的病原体主要为柯萨奇A组16型（CoxA16）。1969年在美国首次确认EV71与手足口病有关。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。1972年美国首次分离出EV71病毒。4国内流行情况我国于1981年在上海首次发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报告。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发流行，经过2年散发流行后，1986年又出现暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病患儿中分离出EV71病毒。2000年5～8月山东省招远市暴发了小儿手足口病大流行。5国内流行情况2007年山东临沂发生了手足口病暴发，有8例死亡病例，手足口病的病原谱构成中，EV71约占84%，CoxA16约占16%；2008年当地手足口病病例数仍较高，但病原谱发生较大的变化，病毒毒株是以CoxA16为主（占62％）。2014年3月初，第四军医大学军事预防医学院成功研制我国首个手足口病疫苗，该疫苗是国际上第一个经大规模临床研究证实，具有预防手足口病良好效力的疫苗。6病原学引起手足口病的病毒主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒（Cox）、埃可病毒和新肠道病毒。CoxA组的16、4、5、7、9、10型，CoxB组的2、5、13型，以及EV71型均为手足口病较常见的病原体。最常见为柯萨奇病毒（CoxAsckievirus）A16型（CoxAl6）及肠道病毒71型（EV71）型。7肠道病毒的生物特征属于RNA病毒肠道病毒56℃以上高温会失去活性；对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性；耐酸，在pH3.5仍然稳定；75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用；对去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性。8流行环节传染源传播途径易感染人群9传染源人是本病毒的传染源；患者、隐形感染者和无症状带毒者。10传播途径手足口病主要通过受到患者粪便污染的食物而传播，直接接触患者穿破的水泡亦会传播病毒，患者咽喉分泌物及唾液中的病毒，可通过空气飞沫传播。也可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、玩具、奶具以及床上用品、内衣等传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。患者的粪便在数周内仍具传染性。门诊交叉感染和医疗器械消毒不严亦是造成传播的原因之一。11易感染人群易感性：人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐形感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁以下年龄组发病率最高。流行季节：一年四季均可发病，但以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。12临床表现普通病例手足口病的临床以发热，手、足、臀、膝、口腔黏膜出现疱疹或溃疡为主要表现，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。13手足口病皮疹的“四个不”四部位：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。14手足口病的症状图片15临床表现重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、头痛、呕吐甚至昏迷，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤，眼球运动障碍。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液。循环系统表现：面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，出冷汗；毛细血管再充盈时间延长；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。16临床表现重症病例（神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线检查常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）呼吸困难，发绀；皮肤苍白，湿冷；双肺湿罗音、粉红色泡沫痰；严重低氧血症；胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。17实验室检查血常规：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。血生化：部分病例可有轻度谷草转氨酶、谷丙转氨酶，肌酸激酶同工酶升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特异性抗体检测阳性。18物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥散性慢波，少数可出现尖慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。19诊断临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴有手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检测进行诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。20诊断确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一即可诊断：肠道病毒（CoxA16、EV17等）特异性核酸检测阳性。分离出病毒血清lgM抗体检测阳性。血清lgG由阴性转为阳性或4倍以上增高。21鉴别诊断其他儿童发疹疾病与丘疹性荨麻疹，水痘，不典型麻疹、幼儿急诊、带状疱疹、以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴定。22鉴别诊断其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取样本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检测做出诊断。23鉴别诊断脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。24鉴别诊断肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶，肺不张及胸腔积液等。25鉴别诊断爆发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴定。26重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短时期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作。持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；血压高或者降低；外周血白细胞计数明显增高；血糖高。27筛查及就诊流程28治疗(普通病例)重点在于病情的观察，尤其是病程在四天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如：有无频繁呕吐，肢体抖动或无力，软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。做好患儿家长告知工作。29重症病例治疗原则早发现、早治疗最为关键。对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素。酌情应用丙球。30重症病例（严密监测）生命指标瞳孔、浅反射末梢循环、毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气+电解质胸片/磁共振有条件CVP、ABP监测31治疗（重型）降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8h一次，20-30min静脉注射，必要时加用速尿。酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的松3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2-5天给予。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。32治疗（危重型）保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。确保两条静脉通道的畅通，检测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持＞93%，MBP保持＞65mmHg降温：对于高热病例给予物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。33治疗（危重型）及时气管插管使用正压机械通气；适当给予镇静、镇痛；如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP（呼吸末正压），不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。以后根据血气随时调整呼吸机参数。34治疗（危重型）降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4h一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物；糖皮质激素：冲击疗法:甲强龙15-30mg/(kg·d)；静脉用免疫球蛋白：1g/（kg·d）,2天。血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬（0.35-0.40μg/kg·min）,酚妥拉明（2-5μg/kg·min）、硝普钠（0.03-0.3mg/kg·min）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/（kg·d）维持静脉滴注。35治疗（危重型）镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg·d维持；芬太尼：首剂1-2μg/kg，1-4μg/kg·d维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg·h；维库溴铵：0.08-0.1mg/kg·h；抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁，奥美拉唑等。检测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。保护重要脏器功能。继发感染时给予抗生素治疗。36治疗小结初期（1-3天）：手足口，一般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期（3-5天）：ICU对症处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。37护理发热的护理若患儿精神不振、怕冷、寒颤、肢端发凉、呼吸加快、面色发红等，应立即测量体温。对于高热的患儿采用温水擦拭、减少衣被等物理降温方法。降温后30min测量体温，了解降温效果，及时补充水分，鼓励患儿饮水。38护理口腔护理：口腔侵犯率最高，90%以上患儿有口腔黏膜的损害，患儿会因口腔疼痛而拒食、流涎、哭闹不眠等。要保持口腔清洁，饭前饭后用生理盐水漱口。可将维生素B2粉剂与双八面体蒙脱石散剂混合直接涂于口腔糜烂部位。亦可口服维生素B、维生素C，辅以超声雾化吸入，以减轻