第六章心境障碍和自杀

LOGO第六章心境障碍和自杀（MoodDisorderandSuicide）第一节概述•以往称为情感障碍(Affectivedisorders)•DSM-III-R(1987)称心境障碍•ICD-10(1992)称心境障碍•CCMD-3(2001)称心境障碍(情感性精神障碍)•心境障碍：明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状。•流行病学情况•心境障碍–我国1993年在7个地区的调查：–情感性精神障碍时点患病率：0.52‰–终生患病率：0.83‰•抑郁症–月患病率：美国5.2%，英国5.9-7%(世界精神科联合会报告)–世界卫生组织保守估计，抑郁症时点患病率3%–据此推算，我国的现患人数约3600万•一、心境障碍的由来–公元前2600年古埃及文献就出现了抑郁症这一术语–公元前4世纪希波克拉底描述过抑郁和躁狂–1845年，Griesinger描述了郁郁和躁狂的相互转化–1851年，Farlet提出“循环性精神病”–1882年Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段–1896年克雷培林把躁狂和抑郁划为一个疾病的分类单元二、抑郁症和正常的抑郁•正常的抑郁–哀伤（grief）：失去所爱的人后所经历的心理历程–其他正常的心境变化•抑郁症（majordepressivedisorder）：经历了一次或多次抑郁发作（majordepressiveepisode），被称为抑郁症，也称为单相障碍（unipolardisorder）。三、双相（心境）型障碍•双相障碍（bipolardisorder）：是一种既有躁狂发作又有抑郁发作的疾病。第二节分类、临床表现及诊断•一、抑郁发作和抑郁症–抑郁发作的特征性表现•抑郁心境（depressivemood）•在平常的活动中丧失兴趣和乐趣（即快感缺失anhedonia）•食欲紊乱（disturbanceofappetite）•睡眠紊乱（sleepdisturbance）•精神运动性迟缓或激越（psychomotorretardationoragitation）•精力减退（lossofenergy）•无价值感和内疚感（feelingofworthlessnessandguilt）•思维困难（difficultinthinking）•欲死亡或自杀的想法（recurrentthoughtofdeathorsuicide）•qitadeyiyufazovgvdICD-10抑郁发作的典型症状和附加症状典型症状附加症状⑴几乎整天心境抑郁，几乎天天如此⑴缺乏自信心或自尊⑵对日常活动缺乏兴趣或与快感⑵不合情理的自责⑶精力减退易疲劳⑶反复出现自杀或想死的念头⑷思维能力减退，注意力不集中⑸精神运动性改变，激越或迟滞⑹睡眠障碍⑺食欲改变–抑郁发作的程度•重度（severe）抑郁发作•中度（moderate）抑郁发作•轻度（mild）抑郁发作抑郁发作与抑郁症的诊断标准（DSM-Ⅳ）•A在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是（1）心境抑郁，或（2）丧失兴趣或乐趣。注：不包括明显是由于一般躯体情况，或者与心境协调的妄想幻觉所致的症状。–（1）几乎每天的一天中大部分时间都心境抑郁，这或者是主观的体验（例如，感到悲伤或空虚），或者是他人的观察（例如，看来在流泪）；注：儿童或青少年，可能是心境激惹；–（2）几乎每天的一天中大部分时间，对于所有（或几乎所有）活动的兴趣都显著减低；–（3）显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5％），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重；–（4）几乎每天失眠或嗜睡；–（5）几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐之不安或缓慢下来）；–（6）几乎每天疲倦乏力或缺乏精力；–（7）几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）；–（8）几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）；–（9）反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。•D.这些症状并不符合混合发作的标准。•C.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。•D.这些症状并非由于某种物质（例如某种滥用药物；某种治疗药品）或由于一般躯体性情况例如甲亢所致之直接生理性效应。•E这些症状不可能归于离丧；后者即，在失去所爱者后出现这些症状并持续2月以上，其特点为显著的功能缺损、病态地沉湎于生活无价值、自杀意念、精神病性症状、或精神运动性迟缓。抑郁症的特殊类型•季节性抑郁障碍（seasonalaffectivedisorder）•快速循环性双相障碍•产后抑郁症（postpartumdepression）•混合性焦虑抑郁综合症•短暂复发抑郁症•更年期抑郁症（menopausedepression）•阈下抑郁症二、躁狂发作与双相心境障碍•躁狂发作的主要特征–情感高涨（elevated）与易激惹（irritablemood）–自尊的膨胀（inflatedself-esteem）–睡眠需要减少–言语增多（talkativeness）–思维奔逸（flightofideas）–注意力分散（distractibility）–精力充沛（hyperactivity）–行为鲁莽（recklessbehavior）躁狂发作的诊断标准（DSM-Ⅳ）•A.持续至少1周，（或更短时期，只要达到必须住院程度）的一个异常的而且持续的心境高涨、夸大或激惹。•B.在此心境障碍时期内，持续地表现出下列症状3项以上，并有较显著的程度：–（1）自我估价过高或夸大；–（2）睡眠需要减少（例如，感到只要3小时睡眠便休息好了）；–（3）比平时更健谈，或感到一直要讲话的紧迫感；–（4）意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑。–（5）随境转移，容易分心（即注意很易转移到无关紧要的外界刺激上去）；–（6）有目的的活动增多（木论社交、工作或学习、或者性活动都是如此），或精神运动性激越；–（7）过分地参与某些有乐趣的活动，而这种活动有潜在或能会乐极生悲地造成痛苦的后果（例如，无节制地狂欢狂饮，轻率的性行为，或愚蠢的商业投资）。•C.这些症状并不符合混合性发作的标准。•D.此心境障碍已严重到会产生职业和日常社交活动及人际关系的明显缺损，或严重到必须予以住院以防伤人或自杀，或者具有精神病性表现。•E.这些症状并非由于某种物质（例如，其种滥用药物，某种治疗药品，或其他治疗方法），或由于一般躯体情况（例如，甲亢）所致之直接生理性效应。注：清楚地由躯体性抑郁治疗（例如，治疗药品，电体克治疗，光疗）所致引起的躁狂样发作，不应归于双相I型障碍。•混合发作（mixedepisode）•轻躁狂发作（hypomanicepisode）•双相（心境）障碍好莱坞天才女星费雯丽深受双相障碍的困扰•DSM-Ⅳ诊断中，双相障碍主要分为两种类型：双相Ⅰ型和双相Ⅱ型•双相Ⅰ型：有躁狂发作•双相Ⅱ型：无躁狂发作双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍的差异抑郁发作躁狂发作混合性发作轻躁狂发作抑郁症有无无无双相Ⅰ型可有有可有可有双相Ⅱ型有无无有单相心境障碍和双向心境障碍抑郁的不同单相心境障碍（抑郁症）双相心境障碍（抑郁相）运动行为常有激越在抑郁相时常迟滞睡眠睡眠困难抑郁时较平时睡眠增多发病年龄35~45岁30岁左右家族史一级亲属具有发生单项抑郁的高风险一级亲属同时具有发生单相和双相抑郁的高风险性别女性发生频率较高无性别差异生物治疗有些对锂盐类药物有反应，但大多数对三环类抗抑郁药反应佳对锂盐类药物反应最佳三、恶劣心境障碍与环性心境障碍•恶劣心境障碍（dysthymicdisorder）是一种轻度的抑郁。患者通常是忧郁的、内向的、审慎的、缺乏获取快乐的能力。•主要包括：–抑郁性疾病前驱期的抑郁变种–抑郁性疾病急性发作后的不完全缓解–对长期存在的社会或个人问题的反映–人格障碍的抑郁类型DSM-Ⅳ对心境恶劣的诊断标准•A.至少2年内，多数日子里，一天的多数时间出现抑郁心境，或者是主观的体验，或者是他人的观察。注：如是儿童或青少年，心境可为激惹，而病期至少1年。•B.在抑郁时，至少呈现下列2项以上：–（l）食欲差或食量过多；–（2）失眠或睡眠过多；–（3）精力不足或疲劳乏力；–（4）自我估计过低；–（5）注意集中差或难以作出决断；–（6）感到绝望；•C.在此障碍的2年病期中（儿童或青少年为］年），没有一次A及B症状消失长达2月以上。•D.在此障碍的2年病期中（儿童或青少年为I年），从无重性抑郁发作；即，不可能归于慢性事性抑郁障碍，或重性抑郁障碍，部分缓解。注：在心境恶劣障碍之前可以先有一次重性抑郁发作，随之为充分缓解（无明显症状2月之久）、此外，在2年（儿童或青少年为I年）。心境恶劣障碍中，可以叠加重性抑郁发作，此时可以同时给予2种诊断，只要诊断标准符合。•E.从来没有过躁狂发作、混合性发作、或轻躁狂发作，而且也从不符合环性心境障碍的标准。•F.此障碍并非发生于某种慢性精神病性障碍，例如精神分裂症或妄想性精神障碍。•G.这些症状并非由于某种物质（例如滥用药物或治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。•H.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其它重要方面的功能缺损。环性心境障碍•环性心境障碍（cyclithymicdisorder）的患者可在数年内一直处于轻躁狂或抑郁状态之中，症状和恶劣心境一样较轻，以至其成为了病人的一种生活方式。DSM-Ⅳ对环性心境障碍的诊断标准•A．至少2年，呈现多次轻躁狂症状及多次抑郁症状，但不符合重性抑郁发作、注：儿童或青少年，病期至少I年。•B.在这上述2年中（儿童及青少年为I年）患者从无一次没有A症状长达2月。•C.在这2年中，从无躁狂抑郁发作、躁狂发作、或混合性发作。注：在环性心境障碍的2年中（儿童青少年为I年），可以叠加躁狂或混合发作（此时可诊断为双相I型障碍及环性心境障碍），或重性抑郁障碍（此时可诊断为双相II型障碍及环性心境障碍）。•D.A的症状不可能归于分裂情感性精神障碍，也不是叠加于精神分裂症、精神分裂样精神障碍、妄想性精神障碍、或未注明精神病性障碍。•E.这些症状并非由于某种物质（例如，滥用药物，治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。•F.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。四、关于心境障碍分类的几种重要观点•精神病性和神经症性心境障碍：主要区分在于与现实接触的能力。•内源性（endogenous）和反应性（recative）心境障碍•早发行和迟发性心境障碍•焦虑和抑郁的共病•内源性和反应性心境障碍的区分内因性抑郁心因性抑郁其他抑郁周期性（单相）抑郁耗竭性抑郁分裂情感抑郁性疾病更年期（晚发）抑郁神经症性抑郁其他抑郁性疾病循环性（躁狂、抑郁、双相）抑郁反应性抑郁未分类已与疾病56.7%37.2%6.1%第三节心境障碍的病因•一、抑郁的生物学因素–遗传学因素–神经生理学研究–生物化学研究–神经内分泌系统二、抑郁的社会心理因素•心理动力学观点–对丧失的反应：自我惩罚–对丧失的补偿•人本主义和存在主义的观点•行为主义的观点–消退–回避型社会行为–强化•认知理论的观点–Beck的理论–无助感和无望感的三种理论负性生活事件背后的图式或信念（如假设“我必须做到完美”）消极的信心信念（悲观的自我观、世界观、未来观）歪曲的认知（如武断的推论：一个男人断定他是个没用的家伙，因为当他主持一个户外舞会时不巧下了雨）抑郁贝克的抑郁理论中的三个层面的认知无助感和无望感的三种理论•习得性无助理论（learnedhelplessness）：个体的消极状态和无法有所作为、无法控制自己的生命的感觉来自于个体的不成功的控制尝试的心理创伤。•归因和习得性无助理论（attributionandlearnedhelplessness）：易于不仅