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CompanyLOGO解读新中医病案首页湖南省肿瘤医院医务部张悦红主任医生、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，为临床科研等提供重要数据。3、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。4、是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息资源。病案首页质量对医院发展的影响通过收集、整理、加工、录入病例中的原始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发展规划的重要客观依据。病案首页质量水平的高低直接反应医院总体医疗水平，关系到医院的生存与发展。、可及性：每一项目的信息都易于采集。2、科学性：每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目3、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院诊断、随诊期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、抢救次数等）。4、减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。2、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随访及统计患者信息的依据。4、为付费方式改革提供技术基础--与DRGs接轨做准备。（附后）修订首页目的病案首页修订目的DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。提示：相关疾病诊断分组（DRGs）是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医疗付费和管理（重点---病例分型）。附：DRGs概念、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。2、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（不得随意画斜线）4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。中医诊断按照《中医病证分类与代码》编码执行西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行有项必填！附：疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10）ICD-10编码意义：国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统计的基础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类准确与完整。疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性,也影响今后医、教、研的病案检查利用。临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障新病案首页基本信息填写要求医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。医院LOGO医院代码职业N唯一性填写相应数字即可医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字）健康卡号：本省暂无--暂不填写（可用“-”代之）新病案首页基本信息填写要求新病案首页基本信息填写要求籍贯：祖籍/原籍出生地：患者出生时所在地点年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄；新生儿体重：1、产妇病历填写“新生儿出生体重”2、新生儿期（出生28天内）填写“新生儿出生体重”提示：新生儿体重精确到10克“新生儿入院体重”职业：《个人基本信息分类与代码》国标：13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他婚姻：指患者住院时的婚姻状况：1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚9、其他（数字“9”—在统计学上有其特殊意义）新病案首页基本信息填写要求联系人“关系”：《家庭关系代码》国标：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如同事）入院途径：1、急诊2、门诊3、其他医疗机构4、其他治疗类别：1.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进行的治疗。转科科别：如超过一次以上的转科，用“→”表示（科室）新病案首页诊疗信息填写要求医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：新型中药煎药设备、中医药膏剂提取包装机组、光电治疗仪、电脑远红外按摩理疗床、射频肿瘤治疗仪、多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针刺手法针治疗仪…..等等经中医药管理局认证。中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。如：针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、中药特殊调配、辨证施膳指导……新病案首页诊疗信息填写要求辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。中医主证：指患者所患主病的主要证候。新病案首页主要诊断填写说明▲主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断，强调是导致患者本次住院就医的主要原因的疾病，一般应符合三个最大：对身体危害最大花费医疗资源最多住院时间最长▲对于复杂疾病的主要诊断选择：病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断；临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但*不选择疾病的终末情况（如呼吸衰竭）为主要诊断。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者）中医诊断西医诊断新病案首页主要诊断填写说明外科主要诊断选择：指患者住院接受手术治疗的疾病主要诊断名称必须与主要手术名称相对应外科特殊情况主要诊断选择：急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。产科主要诊断选择：产科的主要并发症或伴随症状。包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况原则：消耗医疗资源最多、花费最高的并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后例如：1.早产2.胎膜早破3.宫内妊娠34周孕2产2LOA4.早产儿新病案首页其其他诊断填写说明包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。由于删除了“医院感染名称”，一般应该把“医院感染名称”填入其他诊断）▲并发症：是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（有因果关系）▲合并症：是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）（无因果关系）要求：完整、准确新病案首页其他诊断填写说明其他诊断填写说明：1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写合并症。2、在填写并发症及合并症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为并发症填写在病案首页其它诊断栏目内。新病案首页主要诊断填写说明恶性肿瘤主要诊断选择：1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。4、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。5、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。6、当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。新病案首页入院病情填写说明指对患者入院时病情的评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无根据患者具体情况，在每一个出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。新病案首页入院病情填写说明有（1）：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。临床未确定（2）：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为“乳腺癌”或“乳腺纤维瘤”。情况不明（3）：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院48h内），因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断（患者不知道的慢性病，如“高血脂症”等）无（4）：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、其他跌倒损伤……。新病案首页损伤中毒填写要求损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。V01.191行人与脚踏车碰撞的交通事故V02.1