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第16章心肺功能训练掌握呼吸康复训练的适应症，禁忌症要点呼吸康复训练的技术和方法心脏康复训练的技术和方法心脏康复步骤有氧运动训练的技术和方法有氧运动处方的组成呼吸功能训练心功能训练有氧训练进行各种呼吸训练咳嗽；体位引流物理因子或电刺激治疗中国传统康复方法自然疗法第一节概述第二节呼吸功能训练运动试验运动类型康复训练运动处方的制定运动程序运动处方的应用第三节心功能训练第四节有氧训练第一节概述一、呼吸功能训练呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，促进痰液排出改善肺换气功能促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力（一）呼吸的生理基础呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气又称为内呼吸。整个呼吸过程分四个相互衔接和同步的阶段：（二）影响呼吸功能的相关因素呼吸肌的功能直接影响肺通气过程肺组织病理变化程度影响肺换气血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输身体素质和全身代谢影响气体的组织换气（三）呼吸训练适应证与禁忌证呼吸训练主要适应证慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性实质疾病哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等（1）临床病情不稳、感染未控制。（2）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。（3）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。呼吸训练主要禁忌证（四）呼吸训练主要注意事项1．训练方案应个体化2．选择适宜环境训练3．锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，应该及时就诊4．临床病情变化时务必及时调整方案5．训练适度6．酌情适当吸氧（五）促进心理康复的放松训练在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理1．重视压力、情绪管理和控制2．启发性心理治疗3．放松训练4．美化环境，创造气氛，开展文娱活动（六）康复宣教1．患者须了解自己的病情和自我管理的原则2．患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法3．康复教育应当形式多样、生动活泼应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好二、心功能训练对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练。帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量的康复医疗过程。在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。（一）生理基础循环系统是由心脏和血管组成的管道心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。体循环把含氧丰富的动脉血送至身体各部分，并通过毛细血管与组织进行气体和营养物质的交换，交换后动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏。肺循环把静脉血泵至肺，在肺部静脉血结合氧气，排出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。（二）训练机制中心效应指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。外周效应指冠心病康复时心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的各类心血管疾病康复的机制。康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗和介入治疗所不能替代的。（三）适应证与禁忌证主要适应证心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质量，在心血管疾病的防治作用日趋受到重视，适应证的范围不断宽泛，近20～30年来扩大到冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。严重高血压收缩压≥200mmHg（26.7kPa）或舒张压≥120mmHg（16.0kPa）。肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显心动过速或过缓。中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾病，严重贫血等。主要禁忌证（四）心理康复患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解和认知疾病发病特点，心理支持，关心病人。注意预防再次发作。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。（五）模拟职业康复冠心病患者职业康复，职业回归受到病情、心理因素、社会因素、职业种类、教育水平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。梗死后2～3个月之后可考虑恢复工作。若患者心脏功能容量达不到某项职业的能量需要时，则应考虑体力工作的变更。随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。复工时间可酌情缩短。（六）康复宣教宣传教育是二级预防的重要内容和重要组成部分。通过向患者及其家属进行宣传教育，使患者易于改善并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。必须根据不同种类的心脏疾患针对性的进行宣教。主要内容应包括心脏正常解剖与心功能、疾病的性质过程、冠心病急性发作的预防措施；药物的作用、剂量及副作用等。三、有氧训练有氧运动指中等强度的大肌群、节律性、持续一定时间的、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的训练方法。有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短：运动强度持续时间较高5min（50%有氧代谢）高15min（80%有氧代谢）中30min（90%有氧代谢）低强度（走）2小时以上（接近100%有氧代谢）（一）训练机制有氧运动时收缩压增加，但舒张压变化不大。收缩压的增加可以加快血液向运动肌肉流动，不仅可以运输更多的氧，而且能够带走更多的代谢废物。有氧运动时呼吸频率加快，以摄入更多的氧和呼出更多的CO2。当运动的强度小于50％VO2max时，呼吸频率与运动强度都按比例增加；当超过50％VO2max后，呼吸频率迅速增加以摄入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。（二）适应证与禁忌证主要适应证：（1）心血管疾病（2）代谢性疾病（3）慢性呼吸系统疾病（4）其它慢性疾病状态：慢性肾功能衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期（5）中老年人的健身锻炼（1）各种疾病急性发作期或进展期（2）心血管功能不稳定（3）严重骨质疏松，活动时有骨折的危险（4）肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量（5）主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症（6）感知认知功能障碍主要禁忌证（三）运动处方运动处方按锻炼对象，可分为两类：治疗性运动处方预防性运动处方按锻炼器官系统也将运动处方分为两类：心脏体疗锻炼运动处方，运动器官体疗锻炼运动处方制定运动处方时必须根据个人健身锻炼的不同目标灵活掌握，根据个体对健身锻炼的反应和对运动的适应情况进行必要的修正（四）注意事项1．保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外2．选择适当的运动方式3．注意心血管反应4．肌力训练与耐力运动可交互间隔实施第二节呼吸功能训练呼吸训练的目标是：改善通气增加咳嗽机制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性保持或改善胸廓的活动度建立有效呼吸方式教育患者处理呼吸急促增强患者整体的功能等一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式病理呼吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降。这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且增加了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸。缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸频率宜控制10次左右。治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外。患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位二、呼吸肌练习（一）吸气阻力训练患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳。吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大。开始训练3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后训练时间可增加至20分/次～30分/次，以增加吸气肌耐力。（二）呼气训练1．腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。2．吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。3．吹瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml，各装入1000ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反复进行。三、局部呼吸（一）单侧或双侧肋骨扩张患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨侧方，让患者呼气患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。（二）后侧底部扩张适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分患者坐位，身体前倾，髋关节屈曲。按照上述“扩张肋骨”的方法进行。四、吹笛式呼气该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4秒～6秒内将气体缓慢呼出。五、预防及解除呼吸急促适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时。患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌。六、胸腔松动练习（一）松动一侧的胸腔患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张。重复3次～5次，休息片刻再训练，一日多次（二）松动上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练。（三）松动上胸部及肩关节患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5次～10次，一日多次。（四）纠正头前倾和驼背姿势（五）深呼吸时增加呼气练习患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气。七、咳嗽（一）咳嗽机制咳嗽的全过程可分解为5个阶段：1．进行深吸气，以达到必要的吸气容量。2．吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布。3．关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增加气道中的压力。4．增加胸内压。5．当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开。（二）有效的咳嗽训练患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。训练中不要让患者藉喘气吸进空气。（三）诱发咳嗽训练1．手法协助咳嗽患者仰卧位，治