吴玲压疮的预防与治疗

压疮的预防及处理------«中国压疮护理指导意见»解读南京大学医学院附属鼓楼医院造口治疗师吴玲[e-mail]主要内容2014年，由中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会«中国压疮护理指导意见»编委会组织编写一、文献检索策略与推荐意见分级二、压疮概述三、压疮风险评估四、压疮预防五、压疮护理六、评估工具七、文献检索及术语八、附录压疮定义的更新2009年NPUAP和EPUAP联合定义：压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。压疮的分期主要是根据局部解剖组织缺失量分为Ⅰ-Ⅳ期一、Ⅰ期压疮二、Ⅱ期压疮三、Ⅲ期压疮四、Ⅳ期压疮2007年，NPUAP增加了两种特殊情况组织损伤的可疑深度不可分期阶段压疮的分期Ⅰ期压疮皮肤完整，出现压之不退的局限性红斑，常在骨隆突处。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软软，皮温升高或降低。压疮的分期Ⅱ期压疮部分表皮和真皮缺失，表现为完整的或开放/破溃的血清性水泡，也可表现为一个表浅开放的粉红色的面，周围无坏死组织和溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。压疮的分期Ⅲ期压疮失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。第Ⅲ期压疮压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域，例如臀部，第Ⅲ期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌可能已经侵犯了深部组织。压疮的分期Ⅳ期压疮失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。第Ⅳ期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。压疮的分期可疑深部组织损伤潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮肤温度升高或降低。美国国家压疮咨询小组------WCET，2007年第27卷第3期压疮的分期组织损伤的可疑深度在肤色较深部位，深部组织损伤可能难愈检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病变可迅速发展为深部组织的损伤溃疡。压疮的分期不可分期阶段缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。，无法确定其实际缺损深度，只有彻底清除坏死组织，暴露出创面基底，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。压疮的风险评估（推荐意见-B）压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力潮湿局部皮温升高营养不良运动障碍体位受限手术时间高龄吸烟使用医疗器具合并心脑血管疾病压疮高危人群（推荐意见-B）脊髓损伤患者老年人ICU患者手术患者营养不良患者肥胖患者严重认知功能障碍的患者风险评估量表背景压疮一旦发生，会对患者及其家庭、乃至社会产生不利影响，因而预防尤为重要。压疮风险评估则是预防压疮的第一步。国内外学者一致认为对患者进行全面科学的评估是降低发生率的关键内容。压疮风险评估量表可以帮助和支持护士进行压疮风险的判断。风险评估量表推荐意见1、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。(推荐意见=A)2、Braden量表相比较其他量表而言能提供最均衡的敏感性和特异性，是种较好的风险预测工具。(推荐意见=A)3、Braden量表不能单独适用于手术室患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。(推荐意见=A)病人的评估皮肤的评估营养的评估心理社会评估压疮的预防体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。（推荐意见-C）2、充分抬高足跟。（推荐意见-A）3、避免长时间床头摇高超过30°体位、半卧位和90°侧卧位。（推荐意见-C）4、所有高危患者都应定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见-A）5、体位变换时的频率应该根据病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。（推荐意见-A）压疮的预防体位安置与变换6、协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力。（推荐意见-D）7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动度。（推荐意见-A）8、限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间。（推荐意见-B）9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法。（推荐意见-C）10、脊髓损伤的患者坐轮椅时，应采用多种姿势。（推荐意见-C）11、危重患者在体位安置过程中要注意密切观察病情。（推荐意见-D）12、对进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见-D）皮肤的护理1、皮肤保护可降低压疮的发生率。（推荐意见-B）2、关注医疗器械相关性压疮。（推荐意见-A）3、保持皮肤的适度湿润。（推荐意见-B）4、保持皮肤的清洁。（推荐意见-B）5、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂。（推荐意见-A）6、除关注骨隆突受压部位外，还应关注：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉管、气管插管及固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见-C）7、禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见-C）压疮护理压疮的评估：伤口的位置伤口的大小伤口的深度伤口的渗液伤口颜色伤口边缘及周围皮肤伤口温度伤口感染伤口的潜行/窦道伤口气味压疮护理伤口清洗1、每次更换敷料时清洗压疮和周围的皮肤。（推荐意见-C）2、用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水清洗伤口愈合处，清洗压疮。（推荐意见-A）3、可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面。（推荐意见-B）4、可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洁压疮。（推荐意见-B）压疮护理伤口清创目前主要的清创方法：外科清创自溶性清创酶学清创机械清创生物清创选择的清创方法要最适合于：患者情况；护理目标；溃疡/溃疡周围的状况；坏死组织的类型、数量和位置；护理设施；以及专业人员的接受能力和技能。压疮护理伤口敷料的选择及运用目的：预防伤口的污染和损伤吸收渗液填塞腔隙减轻水肿提供适宜的愈合环境压疮处理临床案例分享Ⅰ期压疮处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突出处。Ⅱ期压疮处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行撕除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。Ⅲ期压疮处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主。此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。Ⅳ期压疮处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料。压疮压疮的预防和护理作为基础护理的重要组成部分，反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。压疮的发生是多种危险因素共同作用的结果，精心和科学的护理可以将压疮的发生降到最低程度，促进病人的痊愈。谢谢聆听欢迎交流