吸毒患者的麻醉管理

吸毒患者的麻醉管理吸毒是当今全球性公害。我国2001年登记在册的海洛因依赖者有60.1万，近年来我国毒品吸食者数量持续上升，此类人群的手术麻醉有其特殊性，给临床工作提出一个新的课题。阿片(opioid)包括天然的鸦片如吗啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物，即乙酰吗啡，其毒性是吗啡的10倍。前言海洛因的历史100年前德国Bayer公司生产出一种吗啡的半合成衍生物(即二醋吗啡)，并命名为海洛因(heroin)，其效价是吗啡的2～3倍。能够产生更为强烈的欣快感和刺激作用。后来，海洛因滥用与海洛因中毒渐渐给人类带来危害，其常见的严重后果是导致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困难且复吸率极高，因而严重地危害着人类的身心健康。吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。耐受、依赖和成瘾阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片，其作用效应如镇痛、欣快感等逐渐减弱；换言之，要达到开始剂量的效应，必须增加使用剂量的现象。阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断综合征而继续应用阿片。成瘾(addiction)是耐受和依赖的累积效应。1973年证实脑内有阿片受体，但经过多年的研究发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后机制的研究，发现阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。生理情况下，通过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表达水平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系统、5HT系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等的正常功能，以保持内环境恒定。病理生理基础内源性阿片肽外源性阿片类化合物1NA系统2多巴胺系统35－HT系统4ACh系统5HA系统6垂体－性腺系统7甲状腺系统8Ca2+系统9AC-cAMP系统10G蛋白家族系统＋＋－＋阿片受体阿片受体的作用网络与调节系统吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对EOC很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。当中断毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症。病理生理基础吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生理年龄与其岁数相差很大。表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、激素水平、重要脏器功能下降等等。病理生理基础血液动力学改变阿片类毒品可引起全身血液动力学改变，全血比粘度增加，红细胞压积降低，日久将可能导致一系列高粘血症发展过程中的病理生理改变。同时可导致心、肝、肾、脑等重要脏器的微循环障碍，导致功能受损。损害程度呈时间和剂量相关依赖性。中枢神经系统病变长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态学均有不同程度的改变，改变的程度与吸食海洛因的剂量、时间有关。影像学检查可见病理性星形细胞突损害，广泛脑细胞肿胀，变性，点状坏死，大脑并白质的退行性改变，脑室系统的扩大。脑动脉血管弹性减退，从而影响脑部血液循环，临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状，这可能与脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。以上情况构成海洛因中毒性脑病。循环系统—感染性心内膜炎感染性心内膜炎：海洛因依赖者感染性心内膜炎发病率日渐多，特别是静脉滥用人群急性感染性心内膜发病人数急骤上升，是引起猝死的常见原因之一。50%感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起，其次是溶血性链球菌和真菌(主要是念珠菌属、曲霉菌属等)感染引起。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜和血管内壁粘膜直接受损，形成炎性赘生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，当高毒力的病原体侵入时，往往起病突然，伴高热、寒战和明显的全身毒血症症状，急性感染性心内膜炎是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一。据报告，美国纽约死亡的吸毒者中8%死因是细菌性急性心内膜炎。循环系统—缺血性心肌病缺血性心肌病：海洛因滥用者长期处于营养不良状态，加之使心肌长期供血不足，静脉成瘾者无遏制的滥用污染掺杂毒品，加重了心肌组织营养障碍和萎缩，引起肌纤维病理性增生;临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大，常发生心律失常和心力衰竭。海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血，引起“心肌顿抑”，病人表现为心前区闷痛、心悸、出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持续性心肌缺血可引起“心肌冬眠”(myocardialhibernation)，出现以收缩和舒张功能都障碍的心力衰竭病理生理变化。循环系统—中毒性心肌病和扩张型心肌病中毒性心肌病：静脉滥用海洛因混合毒品时，可发生心肌急性中毒，导致猝死。易引起心肌中毒的掺加物有奎宁等，它对心肌有直接毒性，往往造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功能改变有关。可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯心肌引起心肌细胞坏死，导致心肌细胞致敏性诱发自身免疫反应关系最为密切。海洛因依赖者全身抗病能力低下，免疫机能障碍，为病毒感染提供了条件和机会，是引起该病播散的主要原因。本病患者多在一年内死亡，治疗及时者可存活20年以上。循环系统—静脉血管病变血栓性静脉炎：静脉注射几乎是绝大多数吸毒者最后的共用方式。血管内注射毒品，使静脉壁损伤，激活凝血因子，促使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积，导致血栓形成。同时血液动力学改变，静脉血流缓慢使组织缺氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚；血液流变学异常，血液呈高凝状态(异常的血液高凝状态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改变标志)，使滥用个体深层静脉易形成栓塞。循环系统—动脉血管病变动脉病变：大多由于静脉注射晚期患者，静脉严重病变已不可用，只好使用动脉注射。海洛因依赖者动脉并发症亦日渐增多，常见于多发性动脉炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时治疗可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、周围神经炎等。循环系统—肺栓塞海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混杂质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品大多掺杂有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等。吸毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过，其除引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外，其杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管的阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍，从而引起肺动脉高压—血管栓塞性肺高压。甚至发展为肺心病。肺栓塞发病率和死亡率皆高，据国外报道死亡率高达40%。泌尿系统病变长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较高，其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球蛋白异常直接相关。各种感染性因素，如细菌性心内膜炎或病毒性肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损，肾内抗原抗体复合物沉积，肾内弥漫性或局灶性栓塞，表现为复合型肾小球肾炎。临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功能不全，病理检查显示免疫复合物呈斑块状分布沉积于肾小球毛细血管基底膜，临床称其为“海洛因肾”或“海洛因性肾功能衰竭”。提示与体液免疫功能异常密切相关。术前应完善实验室检查，详细询问病史。术前评估非常重要，应详细了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况等。吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正确对待这些人的精神变态问题；另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医疗操作中必须加强自我保护意识。不幸的是，此类患者及家属多绝口否认吸毒史。因此，全面体检，尤其四肢的检查对吸毒者的诊断甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧性针眼，多为静脉注射毒品所致。当发现患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻流涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈欠、呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，结合身体四肢有许多扎针针迹，即可诊断为毒瘾发作。术前准备吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺含量是性高潮时的300～400倍，因此，患者在吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数百倍的多巴胺递质刺激，其自体分泌的多巴胺很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69%有心肌缺血、33.5%有心律失常。可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端耐受的状态。术前准备麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术中的阿片戒断症状。但是由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸。麻醉方法的选择吸毒者在戒毒3个月以上者，麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒2周内的患者饮食较差，体力消耗巨大。长期大量吸毒者不但心功能受损，而且肝肾功能也有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状，处理时应十分谨慎。目前戒毒药品繁多，戒毒药物的作用靶点主要包括阿片受体(美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等)、α2受体(可乐定、洛非西丁等)、DA2受体(氯丙嗪、舒必利)以及Ｍ受体(东莨菪碱等)。多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用，处于戒毒期间的患者在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心率过快等症状，手术中需大量补液。而选择外周神经阻滞时循环系统较稳定。处于戒毒期间患者的情况戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后12-24h出现，72h后减轻。主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。戒断反应控制戒断症状首选氯胺酮，氯胺酮是Ｎ甲基－Ｄ－天门冬氨酸(ＮＭＤＡ)受体的非特异性拮抗剂。共存在细胞膜上的ＮＭＤＡ受体信号传导系统与阿片受体信号传导系统有直接作用，通过影响细胞内蛋白磷酸化，使最后信息通路发生改变。ＮＭＤＡ受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间，而ＮＭＤＡ受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效。长期使用阿片可快速提高ＮＭＤＡ受体的活性，并使其保持持续功能状态，这提示ＮＭＤＡ受体在阿片耐受形成中起重要作用。戒断反应的控制氯胺酮与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇痛和麻醉作用。1993年Trujillo证实NMDA受体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类的术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的首选药物。但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、γ羟基丁酸钠、异丙酚等。分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好的选择。戒断反应的控制α2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质(Ｐ物质)及伤害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。戒断反应的控制海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的，而且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因此，如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药物。芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次2－3μg/kg静注会迅速消除各种戒断