空腹血糖在血糖控制中的意义

空腹血糖在血糖控制中的意义62.7%的口服药治疗患者A1C未达标HbA1c≥7%的患者比例为62.7%IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(≥18岁)，以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相对风险%A1C治疗目标糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变微蛋白尿DCCT：糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关A1C7%至关重要FINE研究：9.4％;COMPASS研究：8.94％Intense研究：9.67％UKPDS研究：降低A1C可减少各种并发症风险1.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.2.HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1-13.与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并发症，如肾病和失明37%1%HbA1c基础高血糖和进餐相关的高血糖对整体血糖都有贡献，但每个人的组成和贡献比例均不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat:10.2337/dc11-0632/-/DC1Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。100200300400时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7060010001400180022002400糖尿病病程(年)T2DM血糖组成及定义若以曲线下面积来表示各部分血糖•正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积•基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积•餐后高血糖：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）中国成人糖尿病患者中，单纯及合并空腹高血糖患者达76%杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15564例中国成人（≥25岁）中，3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例IFH/IPH47%IFH29%IPH24%空腹血糖正常化的临床意义促进A1C达标减少糖尿病并发症风险改善β细胞功能Riddle最新研究提示：FPG对A1C的贡献率达到76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A171即使在A1C接近7％的时候，基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用基础胰岛素治疗。平均A1C8.69%，FPG10.8mmol/L，监测7点血糖谱，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算。100%基线A1C(%)FPG与PPG对A1C贡献比例(%）基础高血糖对A1C的贡献研究解读•反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的金标准，但需分解为FBG和/或PBG的控制间接来达到•T2DM患者HbA1c的升高，FBG和PBG对于总体高血糖的贡献大小对治疗有指导意义•针对“主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且减少低血糖发生率在亚洲人群中的研究同样显示:空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加空腹高血糖对A1C的贡献呈线性相关KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):259-266,2010随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的贡献没有线性相关性FBG面积（mghr/dL）PBG面积（mghr/dL）T2DM患者血糖贡献度研究的启示•无论东方还是西方T2DM患者：–空腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着A1c水平的升高而增加，餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势–发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常（东方人相对显著），但随着病程进展至OAD控制不佳时，两者同时平行升高•对于病程较长的OADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础高血糖的贡献度更大空腹血糖正常化的临床意义促进A1C达标减少糖尿病并发症风险改善β细胞功能中国人群中FPG5.6mmol/l时，FPG越高心血管疾病风险越高杨文英.中华内分泌代谢杂志,2004,20:399-402.在不同空腹血糖水平下分析心血管危险因素的聚集情况，探讨我国成人空腹血糖受损(IFG)切点下调的合理性。分析来自1994年全国糖尿病防治协作组资料库中OGTT检查的15564例中国成人(≥25岁)数据。过低的FPG或FPG5.6mmol/L都会导致缺血性脑血管疾病风险增加来自以色列18个心脏中心的年龄45-74岁、有冠心病史的13999名患者，随访6-8年期间1037例被确诊为缺血性脑血管病观察基于FBG水平的临床分类与并发缺血性卒中风险的关系TanneD,etal.Stroke.2004;35:2351-2355.22空腹血糖与大血管并发症风险明显相关4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和95%CI4.555.566.577.50.514卒中缺血性心脏病心血管死亡LawesCM，etal.DiabetesCare.2004;27:2836-2842.根据基线空腹血糖水平（5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分为四组17项在亚太地区人群(共237,468例）中进行的前瞻性队列研究的荟萃分析，平均随访5年，发生1661例卒中及816例CHD；研究旨在评估空腹血糖和心血管疾病的关系空腹血糖每降低1mmol/L总的卒中风险降低21%缺血性心脏病风险降低23％心血管死亡风险降低19%空腹血糖与微血管病变风险明显相关分析波兰2175位2型糖尿病患者在1980-1994年间的医疗记录；研究旨在评估导致2型糖尿病长期并发症的危险因子空腹血糖每增加1mmol/L视网膜病变风险增加24.9%肾病变风险增加13.5%Nazimek-SiewnakB，etal.JDiabetesComplications.2002;18:271-276空腹血糖正常化的临床意义促进A1C达标减少糖尿病并发症风险改善β细胞功能FPG5.6mmol/l时,人体β细胞数量明显减少ButlerPC,etal.DiabetesCare2006,29:717-718.30025020018016014012010080600246812β细胞体积百分比（%）空腹血糖（mg/dL）肥胖的非糖尿病者IFG明确糖尿病者目的：研究人体β细胞数量与FBG关系。方法：对57名生前有血糖记录的肥胖者（31名非糖尿病，19名IFG，7名未用降糖药的糖尿病）进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。以β细胞体积代表β细胞量。Β细胞量和FBG关系用非线性回归分析。中国研究：FPG5.6mmol/L，胰岛素分泌减少，细胞功能下降PangCan,etal.ChinMedJ,2008,121:2119-2123.旨在阐明糖尿病发生过程中FPG水平与胰岛素反应变化的相关性入选1192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化FPG5.6mmol/l时，随FPG水平升高第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失相关的急性胰岛素应答(μM·min/ml)时间（分钟）79-89(n=24)90-99(n=20)110-114(n=7)115-149(n=3)150-349(n=12)700500300100-1000153045607590105120JohnD,etal.JClinEndocrinolMetab1976,42:222-9应用20gIVGTT检测66名个体胰岛素分泌和葡萄糖清除率，观察空腹血糖水平和胰岛素分泌的关系PennartzC,etal.DiabetesCare2011;34:2048-53.第1时相胰岛素分泌第2时相胰岛素分泌IVGTT胰岛素分泌反应使用甘精胰岛素控制空腹血糖5.6mmol可改善2型糖尿病患者1相和2相胰岛素分泌对14名接受二甲双胍单一治疗的T2DM患者，加用甘精胰岛素治疗8W,FBG目标5.6mmol/L,治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验空腹血糖正常化是HbA1c达标的首要目标Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，FPG5.6mmol/L促进A1C7%如何使空腹血糖正常化？AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.基础治疗策略：首先控制基础高血糖时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”2型糖尿病患者（未治疗）20151050血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐正常人基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”从而控制全天血糖，促进HbA1c达标2型糖尿病患者（治疗后）1型糖尿病n＝20时间（小时）特慢效胰岛素锌悬液4.03.02.01.002420161284004812162024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射甘精胰岛素胰岛素泵持续皮下输注来得时平稳无峰，更好地模拟生理基础胰岛素分泌来得时®持续作用24小时,平稳无峰，真正理想的基础胰岛素LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD连续两次A1C7%的患者比例%P0.05第1时间启用来得时®，更多患者A1C达标随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C7%GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-4261%第1时间启用来得时®，全面促进血糖达标为期24周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组，分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30)(n=63)，比较两种方案的疗效及安全性。与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。JankaH,etal.JAmGeri