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起搏器植入围手术期处理及注意事项中山大学附属第一医院心内科陈艺莉心脏起搏器植入术导管室及C型臂DSA机有关静脉解剖颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌锁骨下动脉肺动脉主动脉锁骨下静脉头静脉肺心房及心室导线的安置心室电极导线起搏器的安装脉冲发生器电极导线阳极阴极起搏器植入围手术期处理及注意事项病例1起搏器电池耗竭——程控致阿氏发作病史•患者，男性，74岁，主因“永久起搏器植入术后9月余，左锁骨下刺痛半月余”入院。•既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入术。住院经过•入院后心电监护示间断起搏不良，考虑起搏器安装时间长，电池耗竭，予程控了解起搏器电池情况。住院经过•入院后心电监护示间断起搏不良，考虑起搏器安装时间长，电池耗竭，予程控了解起搏器电池情况。程控1将程控仪探头置于胸壁上，患者意识丧失•起搏失夺获程控2有起搏钉无起搏QRS图形程控3立即予移除程控头，心外按压•程控4出现结性逸波心律后恢复起搏•程控5患者恢复意识，恢复起搏但有部分失夺获•考虑电池耗竭所致，紧急行临时起搏器植入术，于当天行永久起搏器更换术。更换起搏器后程控旧起搏器电池耗竭病例2起搏器导丝断裂病史•患者，男性，74岁，主因“永久起搏器植入术后9月余，左锁骨下刺痛半月余”入院。•既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入术。•近半月无明显诱因出现锁骨下刺痛，持续性，诉触电感，随心跳刺痛。曾外院做心电图示：窦性心律，心室起搏，但有起搏不良。故到我院门诊就诊。起搏器程控示心室电极电阻200欧姆——考虑电极磨损可能•患者，男性，74岁，主因“永久起搏器植入术后9月余，左锁骨下刺痛半月余”入院。•既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入术。X线检查——心室电极绝缘层破损•诊断：心室电极绝缘层破损•收入院予更换心室电极。病例3起搏器植入术后囊袋感染•诊断：起搏器囊腔感染•处理于对侧重植病例4起搏器术后肌电/电刀干扰肌电干扰ICD：误感知放电电刀干扰ICD：误感知放电需重视起搏器围手术期及随访！术前准备•完善相关检查。•术前停用阿司匹林、波立维、华法林（5-7天）、低分子肝素等抗凝抗血小板药物。•向患者及家属告知并解释手术情况，并签署手术同意书。起搏器安装术后的近期护理•体位•早期关节训练•病情观察•切口护理•饮食指导体位•体位–仰卧位/左侧卧位24-48h•目的防止电极脱位体位及活动•起搏器植入后的患者应卧床24-48h（主动电极24h，被动电极48h），限于平卧位或术侧卧位，切勿剧烈改变体位。•术侧肢体7天之内限制活动，勿外展、上举和过度用力，防止电极脱落或移位。同时避免用力咳嗽和呕吐，必要时用手按压伤口。早期关节训练•早期需进行肩肘关节训练,可减少肢体肌肉废用性萎缩和关节韧带粘连,防止上肢静脉血栓形成。早期关节训练•术后24h后可指导患者术侧上肢行握拳、活动手指运动;由责任护士为病人作术侧上肢腕、肘、肩关节被动运动•术后48-72h进行肘、肩关节的主动运动锻炼。活动幅度不可太大,避免过度外展上举,循序渐进,以免引起电极脱落或移位。之后每日活动量可慢慢递增。•在出院后仍应坚持锻炼，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，尽早恢复正常肢体功能。病情观察•病情观察–监测生命体征–心电图的观察–伤口观察•局部有无出血/皮下瘀血•有无疼痛•缝线部位的愈合切口护理•0.5kg沙袋压迫6-8小时。•观察伤口有无出血，注意观察伤口颜色、温度、有无渗血、红肿、热痛等症状。•术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。切口护理•在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不宜穿过紧的内衣。•若术后出现局部皮肤红肿热痛，甚至溃烂，则要考虑感染的可能，不宜在家中自行处理，应及时到医院检查治疗。饮食指导•手术后可以正常进食，给予高蛋白、高维生素、粗纤维、低盐低脂易消化、清淡的食物，以增强机体抵抗力和促进切口愈合。•保持大便通畅，指导并协助患者床上大小便，精神放松，为其创造良好的排便环境，防止便秘。起搏器安装术后的远期注意事项•心理康复•定期随访•与起搏器相关的注意事项心理康复帮助患者消除恐惧、悲观、焦虑和抑郁情绪，加快心脏功能的康复。•紧张病人有听到起搏器起搏声音•局部肌肉抽动•担心起搏器会突然故障或停止工作起搏器随访•目的：1）评价起搏器工作情况及疗效2）调整起搏参数以节能使起搏参数尽量适合病理生理3）观察电池情况选择更换点•随访时间：植入起搏器第1年分别为术后第１、３、６、12个月随访，之后每年一次，电池电量耗竭前每三个月-半年一次。自身随访•应教会患者坚持自数脉搏,尤其是在安置初期及电池寿命将至时,指导患者及家属每日定时测量心率并做记录,若脉搏少于60/min或低于最低设定频率或原有症状出现应及时就诊。术后注意事项•手术伤口愈合良好者，术后2周以后可洗澡，但洗澡时应避免用于或毛巾揉擦起搏器部位的皮肤•不要用手触摸植入的起搏器，以免引起局部皮肤破溃、感染及起搏器扭摆综合征术后注意事项•植入心脏起搏器后1个月内睡眠应采取平卧位•术后3个月内，应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过90度为宜），避免提取重物。但洗漱、吃饭等日常活动不受影响术后注意事项•避免到高压电场附近，•避免在雷雨天到户外活动，•避免用植人心脏起搏器一侧的手拿手机拨打或接听电话。•靠近电磁炉（60cm）、电锯（30cm）、大型音箱（15cm）、3瓦以上的对讲机（30cm）时对起搏器有影响。术后注意事项以下行为可影响起搏器的医疗行为。在到医院接受检查或治疗前，应先告知医生您装有心脏起搏器（1）禁止做高∕低频物理治疗（2）禁止在起搏器部位使用透热治疗（3）禁止接受磁共振检查术后注意事项（4）禁止放疗射线直接照射起搏器（5）禁止在起搏器上除颤放电，应离开起搏器10cm以上（6）禁止在起搏器周围做电针灸治疗和电神经刺激（7）使用电手术刀或电烙，应远离起搏器15cm以上，并建议使用双极方式，行心电监测起搏器安装术后护理及随访非常重要！临时起搏器安装术后护理临时起搏器组成体外脉冲发生器（临时起搏器）、起搏电极导管临时起搏电极头部为柱状：取出方便，稳定性差、容易移位临时起搏器组成起搏频率（bpm）输出电流（mA）灵敏度（mV）•备好起搏器、导线和电池•打开开关：起搏和感知指示灯亮、无低电量指示灯闪烁•预调起搏频率、电流、电压•连接导线接诊准备•交接班内容：设置参数起搏效果置入途径穿刺部位其他特殊问题术后护理•行床旁ECG及胸片检查•进行连续的心电监测•密切观察起搏与感知的功能是否正常，及时发现并处理与起搏相关的心律失常•有无打嗝或腹肌抽动现象•观察和记录生命体征及电解质水平术后护理•临时起搏器应固定在床上或者患者身上•穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况•注意脉冲发生器与电极导线连接是否紧密•备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换术后护理更换电池方法：•医师更换•时机选择：患者自主心率较快时•起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心律能否出现，再迅速更换术后护理•临时起搏器应固定在床上或者患者身上•穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况•注意脉冲发生器与电极导线连接是否紧密•备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换术后护理•植入术后的护理至关重要•术前术后做好心理康复指导，术后严密监护，同时做好程控随访、并发症的管理和相关的康复指导，可为安装起搏器的患者提供全面的身心保障，提高患者生活质量和生命保障。小结