取栓抗凝溶栓

深静脉血栓防治策略DVT静脉血栓栓塞症VTEPTE深静脉血栓肺栓塞PE:美国死亡的主要原因•在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞股青肿股白肿深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ血栓形成24~36小时临床症状20%发病率美国报道•每千人口中每年有1.6例有症状DVT•每年急性DVT25万例(Coon1973年)•外科手术（美国1990）50%以上的DVT发生并无症状妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%VTE—中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期病理生理Virchow`striad静脉损伤血流缓慢血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!血栓发生部位•下腔静脉•髂静脉•股深静脉•股总和股浅静脉•腘静脉•胫腓干静脉缺氧血流缓慢风险因子内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换高危的外科手术Cockett综合征临床表现•肿胀•疼痛•压痛Homan征临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT诊断技术•彩色超声•静脉顺行造影•腘静脉置管造影•股静脉置管造影•静脉压测定•CTV•MRV•静脉容积描记•I125标记纤维蛋白原扫描静脉顺行造影静脉彩色超声治疗取栓抗凝溶栓髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延溶栓尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA外周静脉途径VS血栓直接输注血栓完全溶解率出血并发症瓣膜功能恢复腔静脉滤器价格机械性血栓消融？？？？静脉取栓术下腔静脉滤器植入Patientshavingreceivedprophylacticorcurativetherapybeforediagnosis(eligiblepatientsN=3,361)6%8%17%7%0%5%10%15%20%PriorpophylaxisPriortreatmentAsiancountriesNon-Asiancountries在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方抗凝治疗普通肝素低分子肝素华法令普通肝素半衰期:90分钟给药方法:持续静脉灌注皮下注射首剂:2000-5000IU或按80IU/kgiv维持:18IU/kg/h持续静脉滴注100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟普通肝素的缺点•肝素耐受•APTT变异性，对肝素敏感性增加•皮下注射生物利用率低15~20%•频繁检测血液•活动受限•必须住院•出血、血小板减少症等并发症华法林•肝素重叠4-5天•连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素•持续时间一般需3-6个月•复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月•当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加•VitK拮抗华法林和肝素使用重叠123456天浓度ＬＭＷＨ(速碧林)•皮下注射生物利用度90~99%•半衰期4小时•可以门诊治疗•一般无须监测•血小板减少症发生率1%•尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d较高危预防剂量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危预防剂量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术小手术,40,无危无需预防（1C+）无需预防中危手术中手术,40-60,有危大手术，40，无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危中手术，＞60，有危大手术，＞40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危多种高危因素高危预防剂量（1C＋）高危预防剂量高危因素＋出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素＋大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C＋）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案≈全量预防剂量双侧下肢手术*－普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*－较高危预防剂量对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0-6小时开始膝关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0-6小时开始髋骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林INR2.5（2B），术前开始预防LMWH，UFH高危剂量，2周后可改华法林INR2.0脊柱外科手术根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间＞10天，可适当延长至28-35天(1A)10-14天可长达30天*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡对其他手术科室的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术＋无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术＋高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林INR2.5（2C）长期华发林INR2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防预防不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%内科重症监护25-42%LMWH(速碧林)替代UFH用于DVT的首选治疗主要预防措施•普通肝素•低分子肝素•口服抗凝剂•间歇气泵压迫阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差理想的预防措施•比安慰剂有效•安全•病人、护士、医生顺从性高•给药方便•无须实验室监测•性价比高预防的手段－－现有的抗凝药•UFH•LMWH（例如速碧林）•华法林改进(选择性)预防将会使：DVT和PE的发生率和患病率降低并发症减少漏诊减少医疗服务的负担减轻速碧林®DVT预防的益处速碧林®治疗VTE:大量的资料•Duroux1991:与UFH相比，速碧林®更有效•Théry1992:治疗PE的剂量范围试验•Lopaciuk1992:至少和UFH同样有效•Prandoni1992:至少和UFH同样有效•TASMAN1996:家庭治疗安全有效•Boneu1998:速碧林®每日1次和每日2次的药代动力学相等•FRAXODI1998:速碧林®浓缩剂型od至少和每日2次的用药方案同样安全有效•Lopaciuk1999:长期二级预防的效果与OAC相等•VAMIP2000:家庭治疗的药物经济学具有优势•Meignan2000:速碧林®/Fraxodi对无临床表现的PE有效速碧林®治疗DVT和PE总结•Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.04）•Dolovich的荟萃分析证实：速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH（以大出血发生情况评判）DVT的预防---速碧林显著降低DVT发生率达45%（与安慰剂相比）安全性与安慰剂相当预防效果至少与UFH（5000IU.tid.）相当。注射局部的耐受性更佳速碧林的剂量推荐：BW70kg.0.4ml.sc.qd或BW70kg.6ml.sc.qd总结沉寂的杀手DVT实际发生率等同脑卒中预防和治疗DVT、PE的首选速碧林®