1、脐静脉置管(葛午平)

脐静脉置管术Umbilicalveincatheterization广东省妇幼保健院新生儿外科葛午平深静脉置管术已广泛应用于新生儿科的治疗中。它是一种安全的治疗方式，并发症少。PICC置管；脐静脉置管；颈内静脉置管；股静脉置管。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。新生儿及胎儿自然通畅的脐静脉是通向人体重要血循环——门静脉系统的奇妙途径。早在20世纪60～70年代，学者们已发现这一通路在疾病诊断、治疗、医学科研方面的重要价值，脐静脉插管已经成为NICU治疗的重要手段。随着对脐静脉及静脉导管胚胎发育的深入了解和现代医疗科技的进步，脐静脉通道已获得更为广泛的应用出生后3～5天内静脉导管尚未闭合，经脐静脉的插管一般可进入下腔静脉。此外也可经脐动脉插导管进入主动脉形成双导管，监测中心动脉压测定或动态血气分析等。解剖足月儿的脐静脉长2-3cm，直径0.4-0.5cm。从脐部向头侧稍微偏右，与门静脉左支汇合。静脉导管为起于门静脉左支旁的脐静脉的一个连续，正好位于与脐静脉汇合处的对面，长2-3cm，直径0.4-0.5cm。出生时在第9和第10胸椎间水平位。与肝静脉一起终止于下腔静脉。脐静脉一端通过脐门连于胎盘，另一端连于门静脉和静脉导管。脐静脉、静脉导管、门静脉左支交汇处的膨大为门静脉窦。静脉导管是脐静脉的直接延续，近心端通下腔静脉，远心端连接门静脉左支囊部，其将一部分脐静脉血分流至下腔静脉，出生后l～2周闭合，形成静脉韧带，未闭锁的则形成静脉导管未闭。适应症中心静脉压监测（通过静脉导管）紧急情况下静脉输液的快速通路换血或部分换血（导管有侧孔）极低出生体重儿长期中心静脉通路导管位置：于静脉导管或下腔静脉内；脐静脉2cm处禁忌症脐炎坏死性小肠结肠炎腹膜炎出血下肢或臀部有血运障碍器械脐静脉插管1根三通开关5-0缝合针线无菌纱布10mL注射器肝素盐水(每毫升盐水含肝素1-3u)器械无菌孔巾持针器剪刀止血钳镊子—眼科镊，弯头镊手术刀消毒用品胶布操作步骤将患儿放置仰卧位,用尿布包裹双下肢,以稳定患儿(注意保暖)用络合碘消毒脐带及其周围,穿无菌手术衣,戴手套,口罩,帽子用10mL的注射器抽取肝素盐水将脐静脉插管与三通开关以及盛有肝素盐水的注射器相连,将肝素盐水充满插管系统,不得有任何气泡。操作步骤在脐带根部系上一根丝线,以减少出血用剪刀或手术刀切断过长的脐带,保留1cm的残端鉴别血管。可见2个脐动脉和1个脐静脉开口。动脉壁厚，孔小，通常位于4点和7点的位置。静脉壁薄，腔大，通常位于11点—1点处。操作步骤用止血钳夹住脐带切面边缘固定将脐静脉插管插入脐静脉——插管时，提起脐带与下腹部呈30-450角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约300角，可与腹内脐静脉成一直线。确定需要插入导管的长度不同体重导管插入深度体重（g）插入深度（cm）10006~15007~20008~25009250010~12操作步骤测量脐-肩(锁骨外端上缘)距离,确定插管深度后,在加1.5-2cm.根据出生体重(BW)计算式:1.5*BW+5.6操作步骤固定：在脐带切面作荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢用胶布粘成桥状以固定插管导管尖端位置：急诊：脐静脉；非急诊：下腔静脉-右心房交界处。常规定位方法：前后位X片，可加侧位X片。膈上0-1cm。如有条件，可行超声心动图检查。导管在抵达已测量距离前有阻力：一、最常见原因：1、插入门静脉；2、插入肝内脐静脉的一个分支。二、将导管退出2-3cm,轻轻转动，再次插入，使导管通过静脉导管。管端位置异常深浅打折深浅←打折并发症感染血栓或栓塞出血脏器损伤与深静脉置管有关的并发症：①感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病儿有免疫力下降、营养不良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。并发症心律失常导管异位门脉高压坏死性小肠结肠炎（NEC）PerforationofMeckel'sdiverticulumUrachalremnantperforation拔管病情好转，不再需要保留插管出现与插管有关的合并症管端培养防止出血，可加压包扎，或作荷包缝合注意事项结扎过松可致出血。注意预防空气栓塞，应经常用肝素化生理盐水充满管道。输注高渗液体或插管时间过长，可引起肝坏死、门静脉血栓和高血压。注意事项导管前端应远离肝静脉、门静脉和卵圆孔开口处。导管端部应置于静脉导管内或下腔静脉内。有时导管可能无法通过静脉导管进入。应避免强行进入。在紧急情况下，将导管退回到脐静脉（约2cm）内并确认血液回流后可缓慢输入重要的液体。注意事项一旦导管固定，不要再向静脉内推入。当导管端部不在下腔静脉内时，避免输入高张液体。不要使导管与空气相通（有发生空气栓子的危险）。输血时应采用周围静脉通道。术后护理脐部伤口应保持纱布干燥，每24小时清洁和消毒导管周围皮肤；大、小便后及时更换和清洁，伤口未拆线前不能洗澡。观察伤口有无渗血，保持局部清洁防止感染。术后护理应每日、每班记录导管外露长度，及时发现导管移位。脐部每日换药一次。注意外露导管固定，不要打折、扭曲。术后护理使用时要无菌操作，三通管要注意避免污染。治疗时应抽回血，如未见回血不能进行治疗，并及时通知医生。术后护理每24小时要用肝素盐水正压脉冲封闭导管一次。为了减少感染机会，一般常规使用10天后需要拔除导管，并做细菌培养。