1、膝部筋伤

膝部筋伤•难点膝关节筋伤的损伤机制•重点膝关节筋伤的诊断及鉴别要点膝部筋伤难点及重点膝部筋伤•膝关节侧副韧带损伤•半月板损伤•膝交叉韧带损伤•膝关节创伤性滑膜炎•髌骨软骨软化症•胫骨结节骨骺炎膝部筋伤膝关节侧副韧带损伤概述侧副韧带有稳定膝关节的作用。内侧副韧带起于股骨内髁结节，止于胫骨内髁的侧面；外侧副韧带起于股骨外髁结节，止于腓骨关。侧副韧带损伤属于中医膝缝伤筋的范畴。膝部内侧的稳定，主要依靠膝内侧副韧带的紧密连接来维持，而膝关节的生理外翻和膝部外侧易受暴力影响，内侧副韧带的损伤机会相当多，严重者可合并内侧半月板或交叉韧带的损伤。损伤机制膝部筋伤外侧副韧带内侧副韧带限制膝内翻，伸膝时紧张，屈膝松驰限制膝外翻，与内侧半月板相连，深层为关节囊部分外展姿势+旋转暴力造成损伤（多见）内收姿势+旋转暴力造成损伤（少见）病因病机（一）膝关节内侧副韧带损伤1.当膝关节在轻度屈曲位时，如果小腿骤然外展，牵拉内侧副韧带造成损伤。2.当膝关节伸直位时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，促使膝关节过度外翻，发生内侧副韧带的部分撕裂或完全断裂，严重者可合并关节囊广泛撕裂和半月板、前交叉韧带的损伤，此称为膝关节三联征。3.内侧副韧带损伤其病理变化为扭伤、部分撕裂伤或完全断裂伤。病因病机（二）膝关节外侧副韧带损伤膝关节外侧面比内侧面受到暴力的机会多，因而受到内翻伤力的机会就少，故外侧翻韧带损伤的发生率比内侧低，有时来自膝内侧的暴力作用于膝部或小腿内翻位倒地摔伤，常可引起膝内侧副韧带损伤，多见于腓骨小头抵止部撕裂。严重者可伴有外侧关节囊、腘肌腱、腓总神经的撕裂。甚者可合并腓骨小头撕脱骨折。病因病机韧带损伤后局部可出血、钙化、机化、粘连、膝关节屈伸活动受限。诊断要点症状：多见于膝内侧副韧带损伤，膝部有明显的外翻位受伤史；伤后膝内侧疼痛、肿胀，2~3天者可出现皮下淤血，小腿外展时疼痛加重，行走跛行；疼痛与压痛点局限于内侧副韧带的起止部或体部；韧带完全断裂者，局部可触及凹陷缺损。诊断要点检查（一）膝关节有过度外翻活动。（二）膝内侧副韧带有推拉试验（膝关节侧向试验）阳性：患者仰卧位，下肢伸直，医者一手置于膝关节外侧向内推，另一手握踝关节上使之外展。如膝内侧出现疼痛者为阳性，关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。诊断要点检查（三）合并半月板或交叉韧带损伤者，可出现关节内积血，麦氏征阳性，抽屉试验阳性等。（四）X光片检查：在膝内、外翻应力下拍摄正位片，若韧带完全撕裂者则膝关节内、外翻间隙明显增宽，在撕脱骨折部位可见条状或小片游离状骨块。诊断要点膝部筋伤膝关节肿痛活动加重；陈旧伤者行走不稳膝关节局部压痛，瘀斑膝关节侧向试验（+）膝关节抽屉试验（--）排除交叉韧带损伤X线照片双侧对比，增宽不对称，是否合并骨折鉴别诊断1、内侧半月板损伤：患者一般都有典型的膝部外伤史，伤后膝关节肿胀明显，活动障碍，后期膝关节有交锁现象和弹响音，股四头肌萎缩，麦氏征阳性。2、交叉韧带损伤：患者多有较严重的膝部外伤史，膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，抽屉试验阳性。多合并有胫骨棘的撕脱骨折。膝部筋伤治疗要点新鲜损伤断裂伤---手术修复撕裂伤---石膏固定4~5W膝关节膝关节瘀血---无菌下抽吸，防粘连新鲜损伤静力性重建动力性重建熏洗练功手术后期拆石膏后练股四头肌手法治疗（一）治疗原则：活血化淤，消肿止痛。（二）取穴与部位：血海、阴陵泉、佯陵泉、足三里及膝部。（三）主要手法：点按、摇法、捋顺法、揉捻法等。（四）操作方法：（四）操作方法1.内侧副韧带损伤：（1）放松：患者仰卧位，先用滚、揉、拿法作用于受损膝关节周围，以舒筋通络。（2）扣髌摇膝：患者正坐床边，两腿屈膝下垂，助手坐在患者伤侧，双手固定住大腿下端。医者半蹲于患者正前方，一手由膝内侧用拇指、食指扣住髌骨，拇指按住内侧副韧带受伤处，余三指在掴窝部拿住伤膝，另一手则由内侧握住伤肢踝部，轻轻环转摇晃6~7次。（四）操作方法（3）拔伸膝：医者站在伤肢外侧，用拿膝之手按住伤处，握踝之手与助手相对用力拔伸。（4）屈膝盘膝：医者将伤肢屈曲盘膝，大腿外展、外旋，足跟尽量靠近健侧腹股沟部，用拿膝之手的拇指推捻伤处。（5）舒筋理筋：将伤肢拔直，用捋顺法、揉捻法、散法按摩舒筋。（四）操作方法2.外侧副韧带损伤：患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿下端。医者用一手拿膝，拇指按在伤处，另一手拿踝，作小腿的摇法后与助手用力相对牵引，然后将膝关节屈曲，同时撤去助手，医者尽力使其髋、膝关节屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝内侧归位按压，将伤肢拔直，最后医者用拇指在伤处进行捋顺、捻法按摩舒筋。注意事项（一）伤后早期应练习股四头肌收缩活动，逐渐增加锻炼次数，然后练习直腿抬举，后期作膝关节屈伸活动。（二）应注意防止膝部的重复扭伤，并注意局部的保暖。膝部筋伤膝关节半月板损伤概述半月板(又称半月软骨)：内、外各一，位于股骨髁与胫骨平台之间，为边缘较厚而中央部较薄的纤维软骨，附着于胫骨内外髁的边缘，可加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度，加强膝关节的稳定性，同时有缓冲震荡的功能。内侧半月板呈C字形，较大，前后角间距较远，其后半部分与内侧韧带相连，故后半部固定。外侧半月板呈O字形，较小，前后角间距较近，其活动度比内侧大。伸膝时半月板被股骨髁向前推挤，屈膝时半月板则向后移动。由于半月板属纤维软骨组织，无血运供应，仅靠关节滑液获得营养，故损伤后修复力极差。其边缘与关节囊相连，血运尚好。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称为先天性盘状半月板。内侧半月板膝部筋伤结构与功能外侧半月板•稳定关节•传导压力•缓冲震荡膝部筋伤半月板与交叉韧带的关系病因病机半月板结构与功能特点使其成为膝关节内最易损伤的组织之一。半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。当膝关节处于轻度屈曲位并作内、外翻或向内、外旋扭运动时，半月板上面虽紧贴股骨髁部随之活动，但下面与胫骨平台之间形成扭转碾挫力极大，若动作突然，扭转碾挫力超过了半月板的承受能力，即可发生半月板撕裂损伤。如足球运动员急速奔跑时突然转身，篮球运动员转身跳跃，铁饼运动员的旋转投掷等。此外，长期蹲、跪工作，由于积累性挤压损伤，会加速半月板的退行性变，容易发生外侧半月板慢性撕裂性损伤。膝部筋伤损伤机制好发人群：受伤者多为运动员、矿工、搬运工撕裂性外力：多在半屈膝位+旋转力，易出现韧带部位半月板伤研磨性外力：长期下蹲动作，外侧半月板负重较大，出现慢性损伤损伤类型1、边缘性撕裂2、中央型纵行撕裂：有如桶柄式撕裂，此型易套住股骨髁发生交锁3、横行撕裂：多在中部偏前，不易发生交锁4、水平撕裂5、前角撕裂6、后角撕裂膝部筋伤损伤类型前角撕裂中1/3撕裂后角撕裂桶柄式撕裂纵裂边缘撕脱诊断要点患者多有明确的膝部外伤或劳损史，特别是膝关节突然旋转的损伤，长期蹲位，跪位工作的职业等。急性发病者，伤后膝关节疼痛剧烈，局部肿胀；慢性期主要症状是膝关节活动、行走中及膝关节伸屈活动时有弹响、交锁。诊断要点交锁现象：当行走或作某一动作时，伤膝突然被卡住交锁，不能屈伸，有酸痛感；若轻揉膝关节并作小范围的屈伸晃力，则多可解除交锁、恢复行走。检查时可发现膝关节间隙前方、侧方或后方有压痛点，屈伸功能障碍，后期出现股四头肌萎缩。半月板损伤可通过回旋挤压试验及研磨试验进行诊断。诊断要点影像学检查中，X线平片对半月板损伤诊断意义不大，但有鉴别诊断意义，可以排除骨折、骨关节退行性变、关节内游离体等其他病变。气—碘造影有比较高的阳性率，当半月板断裂后，气体和造影剂进入裂隙内，显示各种不同形态的浓度减低或增高阴影，可能见到半月板线状裂隙或形成锐利的阶梯错位等影像。有条件者亦可行MRI或膝关节镜检查。膝部筋伤诊断要点新鲜损伤者关节疼痛，屈曲障碍，关节肿胀，关节间隙压痛陈旧性损伤关节活动（负重，上下楼）时疼痛，关节间隙压痛有交锁征，弹响征检查要点•膝关节造影、MRI•关节间隙压痛点•回旋挤压试验•研磨试验•膝关节镜膝部筋伤治疗要点适合新鲜损伤，固定关节，禁负重，部分损伤可修复祛瘀，舒筋、消肿手术治疗部分切除----有交锁征、关节内游离体,可选择关节镜下打磨冲洗全切除----适合盘状半月板MRI诊断为三度损伤晚期易发生骨性关节炎制动配合中药外敷、熏洗治疗方法(一)手法治疗急性损伤者可作一次被动的伸屈活动，嘱患者放松患肢，先轻轻挤压其患部以消散血肿，再在牵引状态下徐徐屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直患膝，可使局部疼痛减轻。进入慢性期并有交锁者，可采用手法解除交锁。患者仰卧，屈膝屈髋90°，助手握持股骨下端，术者握持踝部，两人相对牵引，同时加以内外旋转小腿数次，然后使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。治疗方法(二)固定疗法急性损伤期，特别是半月板边缘损伤，因血运较好有修复可能者，可用超关节夹板或石膏托固定于屈膝10°休息位，限制膝部活动，并禁止下床负重。3～5日后，肿痛稍减，应鼓励患者进行股四头肌的主动舒缩锻炼、防止肌肉萎缩。3～4周后解除固定，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。边缘型的损伤大部分可以自行愈合。治疗方法(三)药物治疗1．内服药：血瘀气滞证治宜活血化瘀、消肿止痛，方用桃红四物汤或舒筋活血汤；痰湿阻滞证治宜温化痰湿，方用二陈汤之类。肝肾亏损证治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸.2．外用药：早期局部瘀肿者可外敷三色敷药。局部红肿者，可敷清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝。(四)手术治疗经保守治疗无效的半月板损伤或严重损伤者，应尽量早期手术治疗，以防止后期膝关节退行性变，继发创伤性关节炎。使用关节镜治疗半月板损伤，可获得满意效果。膝部筋伤膝关节交叉韧带损伤损伤形式：上、下附着点断裂中间部断裂损伤机制膝部筋伤单纯损伤少见强大暴力---交叉韧带断裂（前交叉伤多见）诊断要点膝部筋伤受伤时，关节内有撕裂感，关节立即松动关节积血严重抽屉试验（前后移动大于1cm）关节镜：有助前叉损伤诊断MRI：有助于后叉损伤诊断X线：可见胫骨平台撕脱性骨折前叉损伤后叉损伤•无移位：抽血肿、固定，屈曲位10°3周•有移位：手术治疗，越早越好，否则韧带缺血坏死、吸收、挛缩。•理筋手法：手术后3周，按摩、被动活动•中药熏洗练功：和血舒筋，主动练功治疗要点膝部筋伤