诺顿评分的评估和使用

诺顿评分的评估和使用神经外科宋军芳学习内容评估目的评估工具介绍评估周期评估方法压疮可以预防吗美国临床研究显示使用压疮风险评估表及采取相应的预防措施压疮发生率下降50%--60%可以节省国家医疗开支，减轻护理活动早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要解决它是极其困难的适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分年龄＞60岁30-60岁10-30岁＜10岁皮肤情况有伤口、过敏性皮损真皮或皮下组织的局限性缺损由于接触外界物质，接触外界物质发生边缘鲜明的损害，如：水肿性红斑潮湿皮肤持续暴露在潮湿中，每次翻身可发现病人皮肤是湿的鳞屑、干燥即将脱落或已脱落的表皮角质层薄片一般皮肤颜色、角质层均正常，不出现脱落现象适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分身体情况指最近的身体健康状态（营养状况、组织肌肉的完整性）极差身体状况、营养状况很危急；急性病容不好身体状况不稳定看起来还算健康一般一般身体状况稳定看起来健康尚好好身体状况稳定营养状况良好看起来很健康适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分精神状况指意识状况和定向感昏迷一般没有反应；嗜睡。谵妄对人、事、地定向感只有1-2项清楚；沟通、对话不适当。淡漠对人、事、地定向感只有2-3项清楚；反应迟钝、被动。清楚对人、事、地定向感非常清楚；对周围事物敏感。适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分失禁情况患者控制大小便的能力大小便失禁无法控制大小便，且在24小时之内发生7-8次尿失禁经常性尿失禁在过去24小时内有3-6次小便失禁或腹泻情形偶尔失禁在过去24小时内有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。无大小便控制自如或留置尿管，无大便失禁基础病变动脉闭塞多发硬化、肥胖抵抗力低下、发烧、糖尿病无适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分行走能力个体可行动的程度。卧床因病情和医嘱限制留在床上。坐轮椅行走能力严重受限，不能承受自身的重力只能以轮椅代步。别人帮助下行走需要别人帮助才能行走。或偶尔自己可以走很短的一段距离，大部分时间在轮椅上或床上可走动可独立走动。包括使用手杖或扶车。适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分活动能力个体可以移动和控制四肢的能力不能自主活动无人协助的情况下无能力移动，不能翻身非常受限偶尔能轻微的移动肢体，需要在协助下翻身，肢体轻瘫、挛缩轻微受限可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身行动自如可随意志自由移动、控制四肢适用于神经科的压疮评估表----NORTON评分评分内容1分2分3分4分依从性个体按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。差完全不按医生规定执行或不遵医嘱较差部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)一般一般能够根据医生规定执行，偶尔会发生与医嘱不一致的行为好能够根据医生规定、医嘱执行过敏性皮损皮肤表皮细薄、表皮层锁水功能差、天生敏感、皮肤抵抗力下降、长期服用刺激性药物天气变化、情绪紧张、接触或食用不适应物质引起皮肤出现红、肿、痛、痒，脱皮肤、脱水现象过敏症敏感成因过敏性皮肤干燥皮肤健康较强的身体活动能力及劳动能力能够适应环境变化各种生理刺激以及致病因素对身体的作用躯体健康抵抗力强脏器无疾病身体发育良好体形均匀14状养态VEGETATIVESTATE营营养中等：介于两者之间定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。是对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自己有密切利害关系的事情也是如此。患者对周围发生的事漠不关心、无动于衷，面部表情呆板，内心体验贫乏。淡漠定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，注意力涣散，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为，夜间加重。谵妄昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。睡眠状态延长，呼唤或推动患者可醒，能正确回答问题，刺激消失再次入睡嗜睡格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)睁眼反应E4语言反应V5运动反应M6自动睁眼4回答正确5按吩咐运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2四肢屈曲3（去皮层状态）不能发音1四肢强直2（去脑强直）不能运动1动脉栓塞原因：栓子形成：（血栓、动脉硬化斑块、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和脂肪等）。临床表现：早期症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失；疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。多发性硬化原因：是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。临床表现：肢体无力感觉异常评估方法患者年龄、其原发病持续时间、治疗效果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况1问观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况2视检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面上的移动及活动能力3查分析讨论患者的主要问题及其NORTON分值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）4论结果判断13分以下评分14-18评分19-23评分24-25，NORTON量表总分36分，最低9分，得分越低发生压疮的危险越高提示有风险中等风险较高风险很高风险风险评估使用NORTON评分的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在参考评分说明认真评分高危压疮风险告知诺顿压疮危险因素表评分≤18分出现单项分值危险因素评分1分年龄≥65岁的患者护士及时将压疮风险告知患者及其家属/做好宣教/签名量表的评估周期入院后2h内进行适合的评估对象根据量表要求进行评估病情变化时评估收治患者的一项常规护理操作24-25分，每周三评估19-23分，每周三、六评估14-18分，每日评估≤13分，每班评估卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、手术后、营养不良、病危病重、意识不清等患者病情加重或好转时危险评估的建议病例分析病例基本情况：男性，35岁，身高170cm,体重：85kg.诊断：右颞顶脑出血，左颞顶动静脉畸形既往史：癫痫病因：无明显诱因突发抽搐倒地，表现为意识丧失，口吐白沫；左髋部皮肤擦伤，面积约2×3cm2查体：患者朦胧，偶有躁动，胡言乱语；大小便失禁，留置导尿管、右侧肢体偏瘫、肌力Ⅲ级，病理征阳性。病例分析NORTON评分分析：年龄：35岁皮肤：有擦伤身体状况：一般精神状况：朦胧、躁动行走能力：卧床活动能力：非常受限失禁情况：24小时内发生大小便失禁，留置尿管基础病变：肥胖依从性：差NORTON评分内容1分2分3分4分年龄＞60岁30-60岁√10-30岁＜10岁皮肤情况有伤口、过敏性皮损√潮湿鳞屑、干燥一般身体状况极差不好一般√好精神状态昏迷谵妄√淡漠清楚行走能力卧床√坐轮椅别人帮助下行走可走动活动能力不能自主活动非常受限√轻微受限行动自如失禁情况大小便失禁经常性尿失禁偶尔失禁√无基础病变动脉闭塞多发硬化、肥胖√抵抗力低下、发烧、糖尿病无依从性差√较差一般好NORTON评分总分17分提示较高风险，每日评估一次根据压疮护理指南给予相应的护理此病人采取的具体护理措施每日进行风险评估建立翻身卡，严格进行两小时翻身制度，右侧卧位时注意保护髋部破溃处并给予相应的处理。翻身需多人协作，避免拖、拉、拽等行为发生。使用气垫床、压疮垫等保护骶尾、足跟、髋部、肘部及约束部位的皮肤，或遵医嘱使用压疮贴。定时给予会阴护理，观察尿道口是否发生漏尿情况并给予处理。每天给予清洁皮肤，保持干燥，随时更换床单被罩，避免潮湿的刺激。注意观察患者隐秘部位（腹股沟等皮肤皱褶处）。严格床旁交接班做好与患者家属的沟通工作及宣教。有人做过这样的调查如果存在压疮危险因素而不采取措施的病人100%发生PU采取措施的病人只有38.2%病人会发生PU通过培训、宣教、病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的指南指导使用，PU发生率可降至11.5%评估表只是一种辅助工具，它可能适用于大多数情况下，但不一定适用于每个病人，护理人员应结合压疮评分并考虑病人自身的个体情况及自己的临床经验。护理人员应掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士对同一病人评估的分数相差甚远，就不能为病人提供一致的连续性服务。B在评估过程中，如果病人在同一评分项目中有两种以上的得分，这种情况下，按最低得分计算。C对高危病人及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由护工或家属执行的生活照料，护士必须每日督导、检查，不正确的及时纠正。D注意事项住院期间病情加重者2h内进行评估，根据计分进行分级预防。E从ICU转至普通病房等转科时，当班护士之间需要交接记录，NORTON计分结果和皮肤完好状态。F没有一种评估表是完美的，不能代替有效的干预措施。G注意事项总之，压疮发生是多因素综合作用的结果，护士必须全面评估有危险因素的患者，分别采取措施。对于内源性因素，应与医生共同讨论如何控制，外源性因素，护士有责任主动采取有效的措施，动态的评估，避免对患者产生伤害。