96心肌梗死

急性心肌梗死的相关知识及护理2006年12月20日，著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中，享年72岁悲痛的事实相声表演艺术家侯耀文因心梗于2007年6月２３日在北京家中逝世，享年５９岁。悲痛的事实•1989年，在政治局开会时，胡耀邦突发心肌梗塞•3日后下床上厕所发生不幸。心脏性猝死---残酷的事实•除了名人外……•还有大量的普通百姓，因各种心脏疾病引起——猝死•在心脏性猝死中90%以上的人都是由心梗引起……急性心梗相关知识及护理7•概念•急性心肌梗死(AMI)又叫急性心肌梗塞，简称急性心梗，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是冠心病的一种严重类型。情绪激动吸烟饮酒过度劳累常见诱因寒冷刺激暴饮暴食便秘发病机制•最基本原因是冠状动脉硬化、狭窄、痉挛•造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足而侧支循环尚未完全建立心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上，即可发生心梗。CompanyLogo(二)身心状况疼痛全身症状和体征心律失常心力衰竭休克症状主要表现心绞痛与心梗区别？心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭CompanyLogo诊断方法心电图检查放射性核素检查超声实验室检查冠状动脉造影•1．心电图：心电图是心肌梗死诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。•••诊断方法急性心肌梗死的心电图分类•透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前）•Q波心梗和非Q波心梗（80年代）•ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为）ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、ST段及Q波ST段抬高型心肌梗死Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移急性前间壁、前壁心肌梗死前壁心梗Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.诊断方法•2．放射性核素检查：可显示心梗的部位与范围，观察左室壁得的运动和左室壁的射血分数，有助于判断心室的功能。•3．冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。•冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。•术后：制动4-6小时，鼓励患者多饮水促进造影剂的排出。诊断方法•4．超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。•5．实验室心肌酶学检查：是急性心梗的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。•A.血液检查起病24-48小时白细胞增高，中性粒增高，嗜酸性粒细胞减少，血沉增快，C反应蛋白增高持续1-3周。•B.血清心机坏死物增高，肌钙蛋白，肌红蛋白，肌酸激酶同工酶。•咱院的包括心肌酶谱检查，BNP(B型脑钠钛），心肌损伤检测，血清肌钙蛋白等。•一般需入院6小时，12小时，24小时，48小时，72小时持续检测。诊断要点：至少具备以下3条标准中的2条：缺血性胸痛表现心电图的动态演变心肌损伤特异性标志物的改变AMI治疗宗旨1.尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围。2.及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。CompanyLogo治疗要点解除疼痛再灌注心肌对症治疗其他治疗••治疗要点•一、解除疼痛•度冷丁50-100mgim•或吗啡5–10mgIH，必要时1-2小时后再注射一次，疼痛较轻者可用可待因或者罂粟碱。•硝酸甘油•中药•心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。CompanyLogo治疗要点二、再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注溶栓前后对比溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通冠脉介入治疗•经皮冠状动脉腔内成形术方法(PTCA)：是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入诊疗的最基本方法。但是再狭窄率高，有30％～35％。冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架植入病变的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流通畅。由PTCA发展而来，以防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，保证血流通畅。股A血管入路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口髂外A髂总A腹主A胸主A降主ALOREMIPSUMDOLOR治疗要点经皮冠状动脉介入治疗术后护理•1、持续心电、血压监护24-48小时•密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。•2、卧床休息•术后24h后，嘱病人逐渐增加活动量，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，待体力恢复后可在病房内活动。弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6-8h，穿刺侧肢体制动24h,防止出血。•3、饮食与生活护理•指导病人合理饮食，宜清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐，少量多餐，避免过饱，以免增加心脏负担。保持大便通畅；•4、抗凝治疗的护理•术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向。CompanyLogo治疗要点四：其他治疗：如抗凝疗法，应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。三：对症治疗：消除心律失常，治疗心力衰竭，控制休克34护理评估1、胸痛2、症状3、生命体征变化4、既往史5、日常生活形态CompanyLogo常见护理问题与心肌缺血坏死有关疼痛活动少，进食少便秘的危险与心肌氧的供需失调有关活动无耐力心律失常，心衰潜在并发症护理措施心理护理用药观察与护理对症护理及病情观察一般护理一般护理•疼痛：•（1）饮食与休息：起病4-12小时给予流质饮食，少量多餐，以减轻胃扩张。发病12小时绝对卧床休息，限制探视。•（2）吸氧：2-5升/分，以增加心肌氧的供应，减轻缺血疼痛。•（3）心理护理：专人陪伴，给予心理支持，鼓励患者战胜疾病的信心。医护人员简明扼要的讲解疾病过程和治疗，工作有序，避免忙而乱，会给患者增加不信任感，烦躁不安可使用地西泮镇静。•（4）止痛治疗：可使用吗啡或者哌替啶，注意有无呼吸抑制，给予硝酸酯类时要注意检测血压，收缩压100mmhg.一般护理•活动无耐力：•（1）评估进行康复训练的适应症：评估患者年龄，病情，心梗面积及有无并发症，如生命体征平稳，无心律失常，心衰可进行康复锻炼。•（2）合理活动：急性期休息，病情稳定后逐渐增加活动量，可促进侧支循环形成，提高活动耐力，预防深静脉血栓的形成。•（3）制定个体运动方案：急性期24小时内绝对卧床，无并发症，24小时后可坐床边椅，逐渐过渡到床边活动，5-7天可室内行走。有并发症，则适当延长卧床时间。一般护理•有便秘的危险•（1）评估排便情况•（2）指导患者采取通便措施,合理饮食，增加粗纤维，适当按摩腹部，可使用缓泻剂，一旦排便困难，应立即告知医生，可使用开塞露或低压盐水灌肠。对症护理及病情观察1.对于有适应症的患者，应配合医生积极做好各项准备工作，进行溶栓治疗和急诊PCI术，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。口服阿司匹林、氯吡格雷，急查血，备皮，碘过敏试验，术前宣教，禁饮食，建立静脉通道等2.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。3.避免各种诱发因素：紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。对症护理及病情观察4.并发症的观察及护理观察心律失常的发生：心电监测，观察患者有无晕厥等表现，评估有无电解质紊乱的征象。防止发生左心衰竭：严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；避免一切可能加重心脏负担的因素，如饱餐、用力排便；注意控制液体入量及速度。休克的观察：监测生命体征及医师状况，如患者血压下降、表情淡漠、心律增快、四肢湿冷应及时通知医生并按休克处理。观察心电图动态变化，注意室壁瘤的发生。观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现。用药观察及护理1.尿激酶等溶栓药：主要的不良反应时引起至或器官出血。使用前应详细询问患者有无出血病史、近期有无出血倾向或潜在的出血危险。用药时应严格调节滴速，严密观察心电图情况，备好除颤器。用药后注意观察溶栓效果及出血情况，同时注意观察有无再灌注心律失常（室性早搏多见）的发生，及时配合医生处理。2.PCI治疗：造影剂反应：肾损害、过敏反应抗凝药物监测：注意观察有无皮下血肿用药观察及护理3.注意药物不良反应：β受体阻滞剂（美托洛尔）：常见副反应有体位性低血压、头晕、疲乏、水肿、心衰、低血糖、恶心、呕吐、腹泻、支气管哮喘等。血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂（卡托普利）：常见副反应有皮疹、体位性低血压、干咳、头晕、疲乏、胃肠道反应。抗凝溶栓及抗血小板药：常见副反应有肝功能损害。出血、胃肠道反应。CompanyLogo心理护理专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。协助病人和家属提高应对疾病的能力。CompanyLogo生活指导合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动和情绪激动。用药指导嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊。健康指导病例介绍基本病情介绍1护理诊断及措施2病例介绍•一般情况：•患者xxx，男，xx岁，因“间断胸闷，胸痛3月加重，伴咳嗽，咳痰1天”之主诉入院。患者曾因“胸闷胸痛”就诊于当地医院，行冠脉造影检查及支架置入术，症状缓解，7月11日患者再次出现胸闷痛，伴乏力，肌肉酸痛，伴咳嗽，咳痰，无畏寒，高热，无濒死感，性质同前，程度较前加重明显，遂来我院就诊。门诊以“冠心病，陈旧心肌梗死”收入我科。查体及辅检•辅助检查：肾功示：尿素12.73mmol/l,肌酐144.4umol/l,尿酸594umol/l.•入院后完善相关检查：白细胞12.95*109/l，中性粒细胞78.41%,proBNP示：970.6ng/l,尿常规，电解质，心肌酶谱，肌钙蛋白，凝血，肝功能，血脂血糖均未见明显异常，颈部造影示：右颈总动脉冠状粥样硬化斑块形成。•胸部CT示：右侧肺炎心脏彩超示：1主动脉硬化2前间壁，左室后壁厚度变薄，搏幅减低，室壁运动欠协调，左室前壁及后壁呈同向运动，符合心梗改变.3左室收缩及舒张功能减低入科处理•1.立即心电监护，面罩吸氧5L/分，床旁心电图•2.测BP：61/43mmHg,遵医嘱多巴胺200mg入0.9%氯化钠30ml泵入•3.立即低分子肝素钙0.4ml皮下注射预防血栓。同时适当镇静、镇痛，积极抗感染（头孢五水）、化痰（氨溴索）、调脂（辛伐他丁），维持内环境稳定（极化液）。•4.继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。•5.低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。自诉胸闷减轻或消失。能自觉避免诱发心力衰竭