多层螺旋CT冠状动脉成像临床应用专家共识

多层螺旋CT冠状动脉成像临床应用专家共识北京天坛医院陈步星2011-11-1964排及以上螺旋CT发展历程•2004年底全球首次推出64排CT，并迅速应用于临床心脏和冠状动脉成像，目前在诊断和排查冠心病方面已经成为临床重要的无创影像检查手段。•目前已经推向市场并用于临床的更高端CT设备，如DiscoveryHD-750(宝石CT)、Definitionflash(新双源CT)、BrillianceiCT(128排CT)、AquillionOne(320排CT)，进一步提高了成像能力和图像质量。MSCT显示心脏冠状动脉图像MSCT发现冠状动脉前降支近段血管狭窄MSCT发现冠状动脉前降支和右冠状动脉狭窄MSCT发现冠状动脉钙化病变与冠状动脉造影对照分析•严重钙化对CTCA评价冠状动脉病变的准确性有显著影响，需要开发更精确的探测器技术减少钙化对结果的判断。MSCT发现冠状动脉钙化病变与冠状动脉造影对照分析MSCT发现冠状动脉钙化病变与冠状动脉造影对照分析心率不齐对MSCT冠状动脉成像结果的影响冠状动脉支架后MSCT与冠状动脉造影对照析MSCT发现冠状动脉支架后再狭窄MSCT发现冠状动脉支架后再狭窄冠状动脉支架后MSCT与冠状动脉造影对照析MSCT与CABGMSCT对指导CTO病变的介入治疗•通过CTCA，可以显示闭塞远端冠状动脉的走行，同时可以判断闭塞部位是严重钙化、中等程度钙化或非钙化等病变，在螺旋CT指导下，PCI的成功率明显提高，有可能成为慢性闭塞病变介入治疗的辅助检查手段。CTCA评价冠状动脉肌桥•病理报告心肌肌桥发生率在15%~85%。而冠状动脉造影报告的发生率在0.5%~2.5%之间，差别很大。•目前研究认为心肌肌桥可能引起心肌缺血、心肌梗死、传导异常，甚至猝死。•CTCA成像临床应用经验的增加，可以通过无创的方法检出更多的肌桥，可以指导临床诊断和治疗必将有更大意义。2011年中国专家共识MSCT扫描对患者的要求一、心率64层CT建议心率低于70次／分，双源CT建议低于90次／分。高心率患者，在没有禁忌的情况下，可经口或经静脉投予β受体阻滞剂。二、心律失常如频发早搏和房颤者，视心室率快慢以及临床医师和患者的意愿决定是否进行扫描，建议服用β受体阻滞剂以稳定心率。一、患者呼吸训练每次呼吸应保持前后每次屏气幅度一致，心率变化不应超过基础心率的10%。二、硝酸甘油使用为了获得良好的图像，如果没有禁忌，CT扫描前5min舌下含服硝酸甘油片剂0.5mg，或扫描前1min使用舌下硝酸甘油喷剂。但是否影响诊断的准确性，尚有争议。三、对比剂注射方案1用18G以上静脉套管针穿刺手臂上粗大的静脉（桡静脉或肘静脉），必要时穿刺股静脉。2建议使用双筒高压注射器。3推荐使用个性化注射方案。MSCT扫描前准备工作MSCT适应证（一）冠心病的诊断1.不典型胸痛，心电图不确定或阴性的患者2.有胸痛症状，但心电图运动负荷试验或心肌核素显像不能确定诊断者3.评价低风险胸痛患者的冠心病的可能性4.无症状的中高度风险人群的冠心病筛查5.临床疑诊冠心病，但患者不接受冠状动脉造影检查6.冠心病临床干预后的随访观察MSCT适应证（二）PCI评价1.筛查冠心病行PCI适应症。包括病变累及范围，钙化程度，分叉病变，左主干病变以及完全闭塞病变的远端显影情况等。2.指导PCI。如指导导丝通过，球囊扩张的可行性，以及支架大小的选择。3.PCI预后评估及随访评价4.评价PCI术后并发症MSCT适应证（三）冠状动脉移植旁路评价1.术前评价内乳动脉解剖和升主动脉管壁粥样硬化，以确定升主动脉能否吻合2.评价术后有症状患者的搭桥血管是否通畅3.评价术后患者再发心绞痛症状的病因1.排除非冠心病外科手术前明显的冠状动脉病变，如瓣膜病，主动脉疾患，成人先天性心脏病等2.高龄患者（＞50岁）二尖瓣狭窄球囊成形的术前评价3.高龄患者（＞50岁）房间隔缺损封堵术的术前评价MSCT适应证（四）非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价一、电生理射频消融术前诊断1.双心室起搏器植入前明确心脏冠状静脉解剖2.房颤射频消融术前明确患者肺静脉解剖，左心房大小等二、心脏和血管解剖结构的诊断明确超声心动图的异常发现，如心包病变，心脏肿瘤，心内膜炎，左心室心尖部的血栓等。三、心肌病的诊断对缺血性心肌病的鉴别诊断上，尤其对于老年患者更有价值。MSCT适应证（五）其他MSCT的临床应用（一）先天性冠状动脉发育异常1.开口起源异常：开口于升主动脉而非冠状动脉窦，左右冠状动脉多个开口，单开口畸形等；2.走行异常：对于显示冠状动脉心肌桥非常有利；3.终止异常：冠状动脉瘘，左右冠状动脉连通，冠状动脉与心包外血管的连通。MSCT的临床应用（二）冠状动脉粥样硬化斑块1.冠状动脉钙化（CAC）•CAC积分诊断冠心病的敏感性，特异性和准确性大约83%，67%和77%。•CAC表明粥样硬化斑块形成时间长，结构较硬，不易破裂引发急性冠状动脉综合征•CAC阴性表示存在动脉粥样硬化病变以及管腔狭窄的可能性较低，2-5年冠心病事件率较低（0.1%／年）MSCT的临床应用（三）冠心病诊断2非钙化斑块MSCT对于探测冠状动脉非钙化斑块较为敏感，有较高的临床实用价值。•按冠状动脉节段，敏感性83%，特异性93%；按冠状动脉血管，敏感性91%，特异性86%。•急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断（1）不稳定心绞痛的罪犯斑块更常见于非钙化斑块。（2）ACS患者的罪犯血管受累范围更大，更常见于血管的阳性重构（3）对于急诊并疑诊ACS患者进行MSCT检查，具有较高的阴性预测价值。对于阳性患者，其诊断敏感性100%，特异性92%。（4）MSCT预测1年以上心血管不良事件，敏感性92%,特异性76%，阳性和阴性预测值分别为52%和97%。MSCT的临床应用（三）冠心病诊断3胸痛3种疾病的排除诊断优点是快捷高效，但辐射剂量较高，临床应用须选择好适应症。MSCT的临床应用（四）冠状动脉支架评估•评价支架是否完全闭塞，支架周边再狭窄，支架内是否有显著的内膜增生或血栓形成，支架位置不良或假性动脉瘤等。但对于小于3.5mm支架内狭窄的诊断受限。MSCT的临床应用（五）CABG后血管评价•这是MSCT心脏检查最好的适应症之一。MSCT能对93%以上的桥血管通畅做出准确评估，包括远端吻合口是否通畅以及固有冠状动脉的逆行充盈。•对完全闭塞的桥血管诊断敏感性，特异性以及阳性和阴性预测值均达到了100%，但对吻合口狭窄率的诊断有一定限度。MSCT的临床应用（六）心肌灌注和心功能评价•心肌灌注和心肌活力评价：诊断价值在于能早期发现急性心肌梗死2-3小时后的早期缺血坏死病灶，对于及早确定治疗方案，改善预后起到积极作用。但由于辐射量偏大，不推荐常规CTA后对心肌行延迟CT扫描。•左心室功能评价在临床工作中应用MSCT测量心功能不是首选方法。放射剂量问题•随着CTCA冠状动脉成像临床应用的增多，有关放射剂量问题也日益得到重视。通常完成一次CTCA检查放射剂量为6-11mSv。更新一代的CTCA采用不同的采集技术可明显降低放射剂量，使之达到更加安全的范围之内。有关CTCA所暴露的放射剂量与恶性肿瘤的关系，目前尚有争议，需要更多的研究观察。造影剂问题•每次CTCA成像需要60-80ml造影剂，有可能增加造影剂肾病的危险；•定义：造影后2-3天内，肌酐绝对值升高0.5mg/dl或升高25%；•危险因素：低血压、心衰、慢性肾病、糖尿病、年龄大于75岁、贫血、造影剂用量等。MSCT的局限性1.对于心律失常，心率过快等情况，CT检查仍不能确保成功，并且图像质量仍不能确保满意。2.对于冠状动脉细小分支的显示和诊断准确性受限。3.对于较多钙化斑块和支架内管腔的观察受限。4.对于患者的危险分层，易损斑块的易损性等评估受限。5.评估管腔内血流动力学状况受限。6.对于心肌缺血及其程度的量化评估受限。7.较高的辐射剂量。总结1.冠状动脉MSCT在显示冠状动脉解剖走行，病变程度，累及支数和范围，斑块特性等方面，是理想的无创影像学方法。2.冠状动脉MSCT在门，急诊对冠心病进行筛查，安全简便有效。3.对于指导PCI治疗策略的选择具有重要意义。4.冠状动脉MSCT检查虽有较高的应用价值，但也有局限性。应该科学合理，恰如其分地选择适应症。