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5个为什么分析法的理解与运用宁波长华布施螺子有限公司品质科解决问题的5个基本原则：①See＝把握事实②Think＝查明原因③Do＝合理的对策④Check＝效果确认⑤Action＝反馈源头5个原则重点「现场・现物・现象」不是推断而是客观事实！「原理・原则」「不是「武断地决定」！「不能再现，故障还会再发」「发生原因对策」与「流出原因对策」用数值・数据进行确认反映在设计・设备・体系中＋横向展开5个为什么分析法，则是用来查明真正原因，以达到正确对策的一种方法！什么是5个为什么分析法？5个为什么分析法，也被称作5回分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源(通常需要至少5个“为什么”，但5个为什么不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是10都没有抓到根源)。WHY?WHY?WHY?5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤（把握现状）步骤1:识别问题在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。问：我知道什么?步骤2:澄清问题方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：实际发生了什么？应该发生什么？步骤3:分解问题在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。关于这个问题我还知道什么？还有其他子问题吗？5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤（把握现状）步骤4:查找原因要点现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。需要追溯来了解第一手的原因要点。问：我需要去哪里？我需要看什么？谁可能掌握有关问题的信息？步骤5:把握问题的倾向要把握问题的倾向，问：谁？哪个？什么时间？多少频次？多大量？在问为什么之前，问这些问题是很重要的。5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤（原因分析）步骤6:识别并确认异常现象的直接原因。如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因：问：这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么确认直接原因？步骤7:使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。问：处理直接原因会防止再发生吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？处理这一级原因会防止再发生吗？5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤（原因分析）如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了“因此”检验了吗？如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些问题。为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤（原因分析）步骤8:采取明确的措施来处理问题使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？我如何确认？5个为什么分析案例解析发生问题：没有按计划对客户进行货物纳入。FNL没有按纳期向客户交货FNL没有收到CHF商务科的订单出货指示CHF商务科只向生产科与品质科发放订单，没有给FNL发放订单CHF商务科没有进行订单是否发放的邮件确认，生产科也没有追踪FNL备货情况商务科与生产科定期OJT教育做的不够，导致作业员没有按照作业要求进行作业发生原因（步骤２）（步骤３）（步骤４）（步骤５）（步骤１）DHEC新机种科CHF商务科OrderSent3/31FNL中转仓库OrderSentCHF生产科CHF品质科CCCC3/313/31检SentSent检出货5个为什么分析案例解析FNL没有按纳期向客户交货为什么没有交货？为什么没有指示？为什么没有发放？为什么没有确认与跟踪？・不断重复「为什么」・有无规定、追溯到作业方法或体系、问「为什么」⇒查明关于组织或作业的真正的「根本原因」FNL没有收到CHF商务科的订单出货指示CHF商务科只向生产科与品质科发放订单，没有给FNL发放订单CHF商务科没有进行订单是否发放的邮件确认，生产科也没有追踪FNL备货情况商务科与生产科定期OJT教育做的不够，导致作业员没有按照作业要求进行作业・5次以上的「为什么」（有时5次也不够）・用「○○做××」简洁的表达方式，不用「△△不好」「作业员意识不好」等含糊的表达方式・把最后的「为什么」翻过来就是「根本对策」了⇒直至可以找出根本且确实的再发防止，重复「为什么」5个为什么分析案例解析步骤１是从问题基本原因开始步骤２～３、问到上一层原因【没有规定时】为什么没有规定？⇒「为什么」要问到上级标准或开发设计【有规定，但没有遵守时】「无法遵守」？还是「没遵守」？⇒意识问题？教育问题？规定不合理？⇒「为什么」要问到教育体系，规定指定体系FNL没有按纳期向客户交货FNL没有收到CHF商务科的订单出货指示CHF商务科只向生产科与品质科发放订单，没有给FNL发放订单CHF商务科没有进行订单是否发放的邮件确认，生产科也没有追踪FNL备货情况商务科与生产科定期OJT教育做的不够，导致作业员没有按照作业要求进行作业发生原因（步骤２）（步骤３）（步骤４）（步骤５）（步骤１）5个为什么分析方法的确认方法如果反过来读为什么时没有矛盾，就是正确的理论展开如果不做好OJT教育，不按标准作业就会怎么样？如果不确认订单发放情况与追踪备货情况会怎么样？如果不给FNL发放订单会怎么样？如果FNL没有收到指示会怎么样？FNL没有按纳期向客户交货为什么没有交货？为什么没有指示？为什么没有发放？为什么没有确认与跟踪？FNL没有收到CHF商务科的订单出货指示CHF商务科只向生产科与品质科发放订单，没有给FNL发放订单CHF商务科没有进行订单是否发放的邮件确认，生产科也没有追踪FNL备货情况商务科与生产科定期OJT教育做的不够，导致作业员没有按照作业要求进行作业5个为什么分析的不良事例客户制程发生铝电解电容器短路切箔时产生的毛刺偶然地卷入电解纸的缺陷部切箔刀磨损没有对切箔刀的磨损进行管理由作业员进行刀具更换ＮＧ！将多个要因复合用一个「为什么」表达，「偶然」一词表达含糊且不恰当＊多个要因复合或技术上复杂的机理，先将个别现象分解后进行5W分析为好锡膏没有沾好电路上有异物新员工作业原作业员休息ＮＧ！２～３步骤的「为什么」没有连贯性ＮＧ！没有站在「原来有没有规定或体系」的观点上进行讨论＊「没有作业员认证后上岗的体系」？，还是「有体系，但实际上是没有被认证的作业员进行了作业」？ＮＧ！对于没有规定・管理体系，「为什么」没有追溯到上级标准5个为什么分析的重点：①优先行动！「做好对策后再报告吧」是错误的。⇒中间结果也可以，迅速向客户报告②不要由ＱＣ担当（只有）写！由主要部门作成，QC原则上是建议・承认⇒如果是制程原因那就由制造写、是设计原因就由技术写…当然，在会议上进行讨论后写那就更好了。③结案后进行跟踪确认！高层或责任人要关注！⇒灵活运用再发防止或管理台帐进行管理。结案有2种！⇒一次结案是「对原因进行对策」真正的结案是「对体系・工作方式进行对策」5个为什么分析的其他案例分享：丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：一问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”二问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”三问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”四问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”五问：“为什么磨损了呢?”再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法：在油泵轴上安装过滤器。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。