ERAS加速康复外科

转变围术期麻醉管理理念推进ERAS建设青岛市市立医院东院麻醉科张高峰ERAS•ERAS:enhancedrecoveryaftersurgery•加速康复外科•以循证医学证据为基础•通过外科、麻醉科、护理、营养等多科室协作•对围术期处理的临床路径予以优化•缓解围术期应激反应•减少术后并发症•缩短住院时间•促进病人康复1.赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-132.朱斌，黄建宏.加速康复外科在我国发展、挑战与对策.中国实用外科杂志.2017;37(1):26-29.哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父加速康复外科概念的提出3加速康复外科的发展史”FastTrackSurgery,FTS“☆“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”☆“Fasttrackrehabilitationinsurgery”Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他手术，并命名为“FastTrackSurgery”，目的在于加速手术患者的康复快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一系列措施使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”现今2001年20世纪90年代20世纪70年代ERAS在国内迅速普及和应用中华麻醉学杂志2018年第1期•连续多篇介绍：促进ERAS规范、健康开展•总论：ERAS共性问题加速康复外科产生的原因•禁食水、肠道准备•导尿管、鼻胃管手术•疼痛•应激反应/炎性反应•恶心、呕吐、肠梗阻•引流管•活动不便、半饥饿康复延迟康复加速ERAS常规手术创伤→疼痛、炎症和应激反应8炎症应激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺ERAS目标及意义减少围术期并发症提高患者舒适度、满意度加速患者术后生理功能恢复缩短住院时间，节约医疗资源ERAS目标及意义损伤控制性外科2000DamagecontrolsurgeryDCS1993DamagecontrolrehabilitationDCRERAS的主要措施•缩短禁食水时间•不常规做肠道准备•椎管内麻醉、区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉•微创手术•有效的镇痛（非阿片类药物）•不常规放置胃管、导尿管、引流管•早期进食•早期下床活动多学科协助是ERAS成功的必要条件•经治科室•麻醉科•术后恢复治疗与护理•营养科ERAS中麻醉管理方向合理调节应激反应（内分泌、代谢、免疫）降低围术期伤害性刺激反应维持重要器官功能最小化不良反应（疼痛、恶心、呕吐）麻醉医生需要做什么？我们需要改变什么？•缩短禁饮食时间•开展神经阻滞•体液平衡•预防恶心呕吐(PONV)•维持体温•最大限度减少术后肠梗阻•优化镇痛药•多模式镇痛加速康复促进下床活动最大限度减少手术应激改变——传统与创新的冲突传统理念•传承、规范•熟悉•有法可依•感觉安全•同事、协作科室、患者认同创新理念•理解不够•信心不足•超越规范•无典范支持•有风险•未广泛认可理念不更新，犹如导航不更新，找不到目的地，甚至导海里去一术前禁饮食•术前长时间历史背景：20世纪20～30年代•返流误吸和术中吸入肺炎引起重视•麻醉药品：–高浓度乙醚全身麻醉：方能松驰腹肌–深度乙醚麻醉导致肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎•麻醉技术：–插管技术流程，解决困难插管–椎管内麻醉、神经阻滞麻醉少–插管无套囊•当时的条件和认识：严格长时间禁饮食，术前10～12h，结直肠手术再延长术前禁饮食晚饭后不进食10点后不进水接台手术下午晚上饥肠辘辘口干舌燥灌肠体液丢失术中血容量不足电解质紊乱低血糖非ＥＲＡＳ手术患者现状：术后[1-5]PONV镇静/嗜睡增加术后疼痛1.Liberalorrestrictivefluidadministrationinfast-trackcolonicsurgery:arandomized,double-blindstudy.BrJAnaesth.2007;99(4):500.2.Preoperativeoralcarbohydratetherapy:CurrentOpinioninAnaesthesiology.CurrOpinAnaesthesiol.2015;28(3):364-3693.Themetaboliceffectsoffastingandsurgery.BestPractResClinAnaesthesiol2006;20(4):429.4.Enteralhydrationpriortosurgery:thebenefitsareclear.AnesthAnalg.2014;118(6):1163-1164.EssentialElementsofMultimodal5.AnalgesiainEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Guidelines[J].AnesthesiolClin.2017;35(2):e115-e143.缩短禁饮时间300-400ml清亮液体2h可排空胃液处于分泌、排空、吸收循环过程清亮液体可稀释胃液，促进胃排空进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，补充血容量减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复术前禁饮食建议术前6-8h起禁食，术前2h禁饮术前2小时饮12.5%碳水化合物≤400ml术前10h饮12.5%碳水化合物800ml•糖尿病•胃食管返流•胃肠动力障碍•肠梗阻•病态肥胖•急诊手术•糖水、清水•清茶•黑咖啡（无奶）•无渣果汁•碳酸类饮料•牛奶•酒精类饮料•含奶饮料•巧克力•果冻……加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志,2018,38(1):9美国麻醉医师学会（ASA）2017年最新指南禁食禁水建议•以上建议适用于择期手术“健康”患者，但不适用于分娩妇女。遵循这些准则并不能保证完全的胃排空。•‡清饮料包含糖盐水，碳酸饮料，水,无果肉的果汁，清茶和黑咖啡。•§由于非母乳与固体相似的胃排空时间，所以在确定适当的禁食期时，必须考虑摄入的量。•**清淡餐通常由土司和清饮料。含油炸或油腻的食物或肉类可以延长胃排空时间，需要额外的禁食时间（如8h以上）。在确定适当的禁食时，必须考虑摄入的食物的数量和种类。Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2017;126:374-393.缩短禁饮时间遇到的问题•对缩短禁食水理解不全•对清饮料概念和用法也是模糊•病房医生、护理：缩短禁饮时间，会被麻醉医生推迟甚至暂停手术吗？•麻醉医生：万一返流误吸了，我有责任吗？•在未形成广泛共识前，患者会得到不同的答复•接台手术会有提前可能•手术衔接时会时间不确定性主观因素客观因素我们现在做的针对第一台手术患者糖水或水可分次喝，总量及时间限制二术前准备•戒烟至少2周可明显减少术后并发症•戒酒2周明显改善血小板功能，推荐戒酒4周•术前不常规给予镇静药和阿片类药–以减少术后苏醒延迟•老年人术前应谨慎给予抗胆碱药物和苯二氮卓类药物–以降低术后谵妄三术中呼吸的管理•低潮气量6~8ml/kg•中度PEEP5~8cmH2O•FiO2＜60%•吸呼比1.0：（2.0~2.5），慢阻肺1.0：（3.0~4.0）•PaCO235~45mmHg，以PETCO2评估•间断性肺复张，至少手术结束前、气管拔管前1次，防止肺不张•胰腺手术后肺部并发症显著高于中下部手术，尽量通气驱动压（Pplat-PEEP）＜13cmH2O四：阻滞麻醉全身麻醉：•周转快•操作简单•避免神经阻滞潜在的并发症阻滞麻醉：•依据解剖定位、异感，有可能效果差或者无效•椎管内阻滞、神经阻滞操作耽误时间•神经损伤，局麻药中毒潜在的并发症全身麻醉天下阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛椎管内阻滞切口浸润阻滞神经丛阻滞阻滞/浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平•减少伤害性刺激传入中枢，降低应激反应•提供良好术中、术后镇痛，早下床活动•减少阿片类镇痛药物使用•减少阿片类药物副作用膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润；LC腔镜孔浸润等超声引导下的神经阻滞•超声→可视化•超声引导下神经阻滞应用越来越广泛•药物：不同浓度的罗哌卡因•超声引导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面外科手术医生局部浸润麻醉-0.5%或0.375%罗哌卡因膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润耳鼻喉科腔镜手术缝皮前或结束，腔镜切口浸润五：输液开放性输液限制性输液19世纪30年代20世纪50年代干湿之争目标导向液体治疗2001，River目标导向液体治疗（GDT）开放性输液限制性输液2750~5388ml998~2740ml目标导液体治疗（goal-directedfluidtherapy，GDFT）1966-2008年研究1.赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-13推荐目标导向液体治疗（GDT）通过在实时监测心排血量的指导下使用血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧供。目标尽量减少机体液体量的改变动态指标：每搏变异量（SVV）、动脉脉压变异（PPV）、灌注指数实时监测SVV仪器和方法：•TEE，多普勒超声心动图•经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术)•脉搏波形分析(noTrac技术)以及锂稀释技术StrokeVolumeVariation(SVV)StrokeVolumeVariation(SVV)围术期液体管理流程肝脏、PD、胃、结直肠手术输液•GDFT为基础•液体种类：乳酸林格或其他平衡晶体液，推荐不含乳酸的醋酸林格液，人工胶体，血制品•推荐适当使用α激动剂，维持血压波动＜±20%，•对特殊人群：如阻塞性心脑血管疾病，血压接近或略高基础值•研究表明腹腔镜肝脏手术[1]–限制性补液（2~4ml·kg-1·h-1），维持较高SVV（10%~20%）减少出血–SVV维持在12%~15%较CVP＜5cmH2O，转开腹率和失血量下降1.Effectfostrokevolumevariation-directedfluidmanagementonbloodlossduringliving-donorrighthepatectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anaeshtesia,2015,70(10):863-871液体平衡-补与排的思考•既往研究：入量：干预措施，出量：监测指标•扩容后利尿：对第三间隙液体影响•利尿剂：甘露醇？速尿？•保持容量出入平衡•监测电解质入出六：围术期低体温低体温：机体中心温度＜36℃原因：•麻醉药物抑制机体体温调