5刘学胜 老年髋部骨折术后管理

刘学胜医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师现任安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任（主持工作），中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与科研工作二十余年。主持国家自然科学基金面上项目2项，发表论文20余篇，参编（译）专著3部。曾获中华医学会麻醉学分会学术年会中青年论文大赛特等奖及InternationalAnesthesiaResearchSociety(IARS)科研基金奖励。主要专业学术研究方向：全身麻醉药对学习与记忆的影响。安徽医科大学第一附属医院刘学胜老年髋部骨折患者术后管理010203040506070199520002005201020152020202520302035204020452050PopulationinmillionsAges85+Ages75-84Ages65-74人口老龄化发展趋势SerowWJ,etal.JHealthHumServAdm.1998;20(3):333-47.PengX.Science2011;333(6042):581-7.美国中国根据世界卫生组织（WHO）估计在2004年全球需要在局麻、全麻或镇静下行外科手术约2.342亿人次，而到了2012年外科手术量增加到3.129亿人次（8年增加了33.6%）年龄超过65岁的老年人约有50%会在余生中接受至少1次外科手术治疗2015年我科手术室内麻醉手术3.6万台次，其中＞65岁以上老年患者7,810例（约为21.7%）WeiserTG,etal.Lancet.2008;372(9633):139-44；Lancet.2015Apr27;385Suppl2:S11.老年外科手术数量老年患者术后常见并发症ComplicationIncidencePulmonaryembolism0.5%ARDS0.8%Stroke1%Myocardialinfarction2%Pneumonia4%Death5%Heartfailure6%Delirium15%POCD10-15%SchenningKJ,etal.AnesthesiolClin2015;33(3):505-16.术后常规处理内容方法监测指标术中监测延续至病情稳定或术后24小时（ECG、NIBP、SPO2、BG……）氧疗持续吸氧至少24小时营养状态评估尽早恢复口服补液、补充能量、维持容量平衡及正氮平衡导管护理气管导管、硬膜外导管、导尿管及引流管争取尽早拔除，预防感染防治贫血Hb˂90g/L时应考虑输血，有缺血性心脏病时维持Hb≥100g/L……KearnsRJ,etal.Anesthesia,2013,68:159-66术后疼痛管理硬膜外镇痛镇痛效果好，但术后活动能力无明显改善外周神经阻滞髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞及联合阻滞镇痛效果好，对术后活动能力无影响闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞切口局部浸润镇痛效果较差，维持时间短静脉镇痛需要警惕阿片类药物对呼吸功能的影响NSAIDS药物可能导致消化道出血及肾脏毒性术后抗凝治疗药物抗凝低分子量肝素预防剂量术后12小时使用（或硬膜外导管拔除后4小时）；治疗剂量术后24恢复，对于高出血风险患者需要推迟至48~72小时再恢复使用Xa因子抑制剂利伐沙班（直接抑制剂）术后（或硬膜外导管拔除后）6~10小时使用磺达肝葵纳（简介抑制剂）术后6~24小时（或硬膜外导管拔除后2~4小时）开始使用VitK拮抗剂华法林术后12~24小时恢复使用，需要监测INR（2.0~3.0之间）机械性血拴预防弹力袜、间歇充气加压装置出血高风险患者使用，一旦出血风险降低改为药物抗凝术后谵妄（Postoperativedelirium,POD）定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后24～72h发病率：POD发生率根据不同报道介于5.1％～52.2％之间，这种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关发病机制：POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说中华医学会麻醉学分会.《成人术后谵妄防治的专家共识（2014）》北京：人民卫生出版社.2014;311-318.POD的诊断标准AformaldiagnosiscanbemadebyusingtheDSM-IVcriteriaorInternationalClassificationofDiseases10(ICD-10)注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现起病迅速，常始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重主要表现为记忆缺失、定向力障碍或出现幻觉有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5,pp.599–600CAM-ICU与ICDSCGusmao-FloresD,etal.Theconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU)andintensivecaredeliriumscreeningchecklist(ICDSC)forthediagnosisofdelirium:asystematicreviewandmeta-analysisofclinicalstudies.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.特异性：96%敏感性：80%敏感性：74%特异性：82%Hyperactivedelirium•Hypervigilant•Psychomotoragitation•BehavioralchallengeHypoactivedelirium•Lethargicorstuporous•Psychomotorretardation•DiagnosisnotobviousMixeddelirium•Difficultypayingattention•Disorientation•Memoryproblem•Disorganizedthought•Perceptualdisturbances•AcuteonsetandfluctuatingcoursePOD临床分型混合型兴奋型抑制型POD与麻醉一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻醉并不增加术后谵妄的风险MasonSE,etal.JAlzheimersDis2010;22(Suppl.3):67–79RA、GA与PODBIS为指导的GA降低老年患者PODChanMT,etal.JNeurosurgAnesthesiol2013;25:33–42来自香港的CODAtrial：921例老年非心脏大手术患者随机分为BIS导向组（40~到60）和常规麻醉组（记录BIS值）结果：干预组BIS平均值为53，对照组为36POD的药物预防循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮，右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)对POD高风险患者都有一定预防作用在降低ICU谵妄的发生或持续时间上，Dex优于苯二氮卓类药物和吗啡对POD高风险患者，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是老年患者，尽量使用局部（区域）麻醉技术抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可用于术后意识不清的兴奋型POD患者HudetzJA,etal..JCardiothoracVascAnesth2009;23:651–7；RikerRR,etal..JAmMedAssoc2009;301:489–99；JiF,etal.Circulation2013;127:1576–84；SuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3.Dex预防老年非心脏手术PODSuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3抗精神病药物治疗POD专家指南药物剂量和用法副作用用药说明第一代抗精神病药物氟哌啶醇0.5-2mg,1次/2-12h,po/iv/sc/im•椎体外系症状（3mg/d）•QT间期延长•神经安定药物恶性综合征•谵妄治疗的首选药物•老年患者从小剂量开始•兴奋型谵妄推荐唱到尾给药，没15-20min重复给药直至症状控制•肝功能不全患者慎用第二代抗精神病药物利培酮0.25-2mg,1次/12-24h,po•椎体外系症状少于氟哌啶醇•QT间期延长•用于老年患者死亡率增加奥氮平2.5-10mg,1次/12-24h,po喹硫平12.5-200mg,1次/12-24h,po*神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高PODAgitateafterSurgeryPOCDPOD与POCD的鉴别诊断MonthsDaysHoursConfusionAssessmentMethodforICU(CAM-ICU)IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist(ICDSK)神经心理学测试鉴别诊断TimelineTsaiTL,etal.AdvAnesth.2010;28(1):269-284.Gusmao-FloresD,etal.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.1193例年龄大于65岁，在过去15年之内（50岁以后）有全麻手术史的患者中，120例患者有不同程度的认知功能改变，29例罹患老年性痴呆作者结论：“Operationsonelderlypeopleshouldbeconfinedtounequivocallynecessarycases”BedfordPD.Lancet1955;269:259–63Adversecerebraleffectsofanesthesiaonoldpeople挽救心脏有时意味着丧失记忆JauharS:Savingtheheartcansometimesmeanlosingthememory.NewYorkTimesSeptember19,2000:Sciencep.1Studiessuggestthatanywherefrom10to50%ormoreofbypasspatientsdopoorlyontestsofmemory,language,andspatialorientation6monthsaftersurgery.Thesechangescanpersistyearsaftersurgeryandinmanycasesareprobablyirreversible.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderly:ISPOCD1studyJTMoller,etal.fortheISPOCDinvestigatorsCollaborativeresearcheffort:Researchconductedfrom1994-1996TheFirstInternationalStudyofPOCDMollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.Membersfrom8EuropeancountriesandUSA13hospitals非心脏手术POCD发生率3.425.82.89.9051015202530Percentage(%)1week3monthsControlsPatients***P0.05MollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.POCD与患者术后死亡率024681012NoneHospitalDischarge3MonthsHospitalDischarge+3Months*1YearMortalityRate(%)MonkTG,eta