截瘫预后

截瘫预后主讲：谢芳深目录截瘫概述损伤水平的确定损伤平面与功能恢复预测1.截瘫概述•截瘫，是指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。•其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。•医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，其它如感觉障碍大小便失禁等都和下肢截瘫相同。•第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。1.1病理分类•临床上脊髓损伤的病理改变可以分为三种类型：(一)脊髓休克(又名脊髓震荡)；(二)脊髓挫裂伤；(三)脊髓压迫(包括水肿、血肿、骨质挤压、脊髓蛛网膜粘连等)。前两类为脊髓原发性损害。后者为继发性损害。•(1)脊髓休克•脊髓本身无解剖学显著变化，而有功能上的暂时性传导中断，临床上出现与脊髓横贯性损伤相类似的症状。多见于脊髓损伤的急性期、早期、一般数日或4-6周后全部恢复。个别病人恢复时间延长。•(2)脊髓挫裂伤•因暴力所致脊椎骨折、脱位，因而骨片或异物进入椎管，可使脊髓受到挤压、撕裂，引起不同程度的水肿、出血，或断裂、液化、坏死。使脊髓实质有不同程度的破坏。•(3)脊髓压迫•为脊髓继发性损害。可因下述因素而造成对脊髓的物理性压迫。•1)脊髓消肿、受伤局部组织发生物理性炎症而引起水肿，或因骨折畸形，影响血运，使水肿加重。一般可持续1-2周。•2)椎管内出血；受伤后硬脊膜内之小血管或硬脊髓膜外静脉丛破裂出血。1.2导致截瘫的因素•根据病变性质的不同，截瘫可分为创伤性和炎症性病变二大类，创伤性的脊髓横贯性损伤主要由于意外事故引起，炎症性脊髓横贯性病变多由脊髓炎，脊髓蛛网膜炎等引起，二者均能引起截瘫，另有如脊髓肿瘤，脊髓血管畸形等亦可引起截瘫。1.2.1主要原因：交通事故，占45.4%；高空坠落占16.8%；运动损伤占16.3%；暴力占14.6%；发生率上海每年为13.7人/100万。美国每年约1万例新SCI病人SCI患者主要是男性，男女比例为：2.4~4.1。1.3截瘫的发病机理•人的大脑皮层是指挥全身肌肉进行随意运动的最高“司令部”。人的脊髓是把脑与躯体周围神经联系起来，使脑和躯体之间具有上传下达的作用。正常情况下，大脑皮层的运动神经细胞（又叫上运动神经元）不断发出神经冲动，经运动神经纤维传到颅神经运动核和脊髓灰质前角的运动神经细胞（又叫下运动神经元），再经周围•神经传至肌肉细胞，当肌肉细胞接到大脑皮层运动神经的信号时，即收缩，并带动关节活动，完成各式各样的动作。•当以上任何一个环节出了毛病，使脑与躯体之间的联系出现障碍就会发生瘫痪。1.3.1软瘫和硬瘫•上面提到的上运动神经元和下运动神经元，二者的不同损伤会有不同的临床表现。上运动神经元受到损伤时，下运动神经元就会因失去上运动神经元的控制，而出现肌肉紧张度增加，这种痉挛性瘫痪叫硬瘫，当下运动神经元受到损伤时，上运动神经元的正常冲动就不能中转到达肌肉，肌肉无神经支配就会发生驰。这种驰缓性瘫痪叫软瘫。1.4外伤性截瘫之中医病因病机•外伤性截瘫古称“体惰”，现临床上多从“痿证”论治。《临枢·寒热病》篇说：“若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”。明代医家薛己认为，本病属于“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”(《正体类要》)的疾病。•外伤性截瘫属祖国医学“体惰”、“痿证”范畴，是由于外界暴力，损伤督脉，气乱血溢，血脉阻滞不通所致；又因日久卧床不起，致脾肾气血阴阳虚损，肢体不得濡养而成痿。如冯绍、福昭等认为“腰脊受伤是因，督脉受损是果，腰脊受损，督脉气乱血溢，血脉阻滞不通故肢瘫”。“腰为肾府，肾寓命火，温煦脾土，主骨生髓入脑，并司二阴，而督脉贯脊络肾，总督诸阳。故督脉受损，日久出现一派督伤络阻，脾肾阳虚之症及二便功能障碍”。脾肾亏虚日久，后天不养•先天，致肝肾精血亏虚，不能濡养筋脉，髓海失养，日久致筋废肉痿，肌肉肢体痿废，致便秘或便溏，小便潴留。粱庚银等认为“足太阳膀胱经受损，大肠传导功能失调，则大便不通，二便潴留，浊阴不降，清阳不升，肢体充养无源，故双下肢痿废不用”。1.5截瘫主要症状a.肢体瘫痪b.二便失禁c.废用性肌肉萎缩d.感觉障碍e.褥疮2.损伤水平的确定运动（3级及以上的肌力)水平感觉水平（针刺、轻触）C5屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌）前肘窝外侧C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）拇指C7伸肘肌（肱三头肌）中指C8中指末节指屈肌（指深屈肌）小指T1小指外展肌前肘窝内侧L2屈髋肌（髂腰肌）股前面中点L3伸膝肌（股四头肌）股内踝L4踝背伸肌（胫前肌）内踝L5趾长伸肌（拇长伸肌）足背第3跖趾关节处S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）外踝3.损伤平面与功能恢复预测不能步行在轮椅上仍需在轮椅上独立程度有步行的可能性用矫形器依赖程度基本独立完全独立加拐杖或独立步行完全大部中度小部分依赖依赖依赖依赖C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-T5√T6-T12√①L1-L3√②L4-S1√③注：①可进行治疗性步行，②可进行家庭功能性步行，③可进行社区功能步行3.1脊髓损伤康复的分期和预后（1）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。（2）脊髓损伤运动功能康复的预后功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命。2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键面。3、T1患者有完好的腕手功能。4、T12患者能控制躯干活动。C4及以上患者生活完全不能自理。C7及以上患者生活基本能自理。T6—T12治疗性行走L1—L3功能性行走L4以下社区性步行Theend,thankyou!