s肾脏疾病的营养治疗

1第十八章肾脏疾病的营养治疗第一节肾脏的基本结构和功能泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。下面简要介绍与肾脏疾病营养治疗有关的基本知识。一、肾脏的基本结构肾脏的结构很复杂，主要由肾单位、近血管球复合体、肾间质、肾血管和神经组成。肾脏组织学的基本组成单位是肾单位，每个肾有100~110万个肾单位。正常情况下，肾单位交替工作，约有1/4的肾单位处于相对静止状态。肾脏的储备能力很大，肾脏受损伤后，只要保留1/4的肾单位就可维持体内环境的稳定。发生肾功能衰竭时，肾组织一定受到极严重的、不可逆转的损害。肾单位由肾小球和肾小管组成。肾小球由特殊的毛细血管网组成，被肾小囊包围。毛细血管壁由多孔的内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层组成，尿液在这里形成。这三层结构使肾小球具有超滤功能的滤过屏障，其表面带负电荷，可阻止带负电荷的大分子物质滤出。正常情况，肾小球滤液中无细胞和血浆蛋白。滤液中的水和盐类大部分在肾小管再吸收回血浆。肾小球之间有系膜细胞，它有调节肾小球滤过率、清除异物和蛋白质代谢废物、还有修复肾小球损伤等作用。肾小管有近端肾小管和远端肾小管之分，中间有亨勒氏襻连接。近端肾小管重吸收泸液中的各种成分，远端肾小管调节性重吸收Na+，分泌H+和K+，由此决定着尿液流量和渗透浓度。二.肾脏的功能肾脏的强大储备功能表现在它是通过尿液来排泄代谢产物、调节水盐代谢和酸碱平衡等功能维持人体内环境的稳定。每天有1800升血液流经肾脏，约生成1.5—2.0升尿液，尿液的量和电解质浓度随身体代谢情况而变化。1.排泄代谢产物体内代谢的产物来自蛋白质分解的氨基酸和氮质、多肽类激素的降解物、药物代谢产物，还有有机酸（草酸、尿酸、苯甲酸）、有机碱（肌酐）。为了维持体内环境的稳定，必须将产物不断排除体外，使血液中的有害物质达到最低限度。肾小球滤膜具有极强大的超滤能力，能将这些溶质滤入肾小管。肾小管分泌出不同物质和这些溶质结合，有的重吸收利用，有的物质随尿排出体外。通过肾小球滤膜的物质必须分子很小并且是带正电荷的。如白蛋白分子量大，带负电荷，所以不能通过，正常情况下，尿中应无白蛋白。2.调节体液、电解质和酸碱平衡每天流经肾脏的血液约1800升，排出的尿液仅2000毫升，99%的水分被肾小管重吸收利用。尿液的比重维持在1.003—1.030之间。肾小球滤液中的电解质主要有Na†、K†、Cl¯、HCO3¯、HPO4¯、So4¯等，滤液沿近端肾小管流动时，肾小管利用管壁细胞的离子泵等将这些离子的70—80%重吸收。髓绊和远端小管重吸收余下的15%。尿液随水分的重吸收逐渐浓缩。肾小球滤过的Ca††约60%在近端肾小管与Na†同时吸收。Mg††主要在髓绊吸收。3.内分泌功能近血管球复合体是一组具有特殊功能的细胞群，具有分泌功能。1.主要与肾素分泌有关。肾素是一种酶它使肝脏分泌的血管紧张素原分解、转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的全身作用是使全身血管平滑肌收缩，血管阻力加大，血压2升高；刺激肾上腺产生醛固酮，促使Na+重吸收和K+排泄。对肾脏的作用是促使肾内血管收缩，肾血流量减少及肾小球滤过率下降；刺激肾小管Na+、HCO3–重吸收增加。¯肾脏分泌促红细胞激素，有促使红细胞在骨髓成熟的作用。在缺氧环境、肺部感染和贫血时，该激素分泌增加。肾脏有激活维生素D，调节Ca吸收的作用。肾脏分泌的前列腺素有对抗血管紧张素Ⅱ，抑制Na+重吸收的作用。肾脏血管舒缓素有扩张肾脏血管，促使水、Na+排泄的作用。肾素—血管紧张素—醛固酮激素系统在调节水、电解质和血压有重要作用。总的来说，要保持肾脏功能正常和维持体内环境的稳定决定于四个因素：1.必需有充足的血液灌注；2.肾小球的超滤功能健全；3.肾小管重吸收和分泌功能健全；4.神经和内分泌因素的调节。第二节肾脏病人的营养问题肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30—60%。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的代谢和营养状况，是调整营养治疗方案的重要依据。一.肾脏病人营养评价常用方法和指标营养评价的方法和指标较多，各项指标的临床意义，前面章节已有较详细的论述。肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有其重点，对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。（一）膳食调查1.饮食习惯、饮食嗜好：有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。2.食物摄入量和种类：这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物（如食物模型），可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。3.入水量：准确记录肾脏病人的出入水量十分重要。肾功能不全的患者肾脏保留和排泄水的功能障碍，摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。计算入水量应包括饮水、食物加工时加入的水量、静脉输注液体。应熟练掌握谷类制品含水量（如米饭、馒头、烙饼、切面、挂面、粥等）、各类蔬菜平均含水量等。4.食欲，是否伴有恶心呕吐等。（二）身体测量1.体重：测量实际体重，并与标准体重比较，是判断营养状况较敏感的指标。但动态观察体重变化更能客观反映营养不良的发生和程度，在一段时间内自身比较体重变化程度，可准确反映营养状况。还要注意有否浮肿、是否使用利尿剂等。2.体质指数（BMI）：常用来判断肥胖程度，也适宜肾脏病人。近来有资料报道，BMI27时，对正常人属超重，对肾脏功能衰竭病人则可推迟透析的时间和减少病死率，BMI27者，正相反。所以建议肾脏病人的体重指数应控制在略大于27的范围。良好的营养状况可延缓肾功能衰竭的进展，可提高透析的疗效。3.上臂围、上臂肌围、三头肌皮脂厚度：短期营养治疗变化较慢，测量操作人员应经过培训，操作要认真、准确。34.其他：注意观察皮肤、视力、口腔等的异常变化，早期发现某些营养素缺乏。（四）实验室检查1.尿常规：是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下项目。（1）昼夜排尿规律：正常排尿应是昼尿多，渗透压低，夜尿少，渗透压增加。当肾功能下降时，此规律紊乱，夜尿增多，渗透压低，昼尿少，渗透压增加。这是肾脏尿浓缩功能下降的表现，夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标。有资料报道，当肾小球滤过率在30——40ml/min时，就出现夜尿，当肾小球滤过率5——10ml/min时，无夜尿，说明肾功能衰竭进入终末期。（2）24小时尿量及比重：正常24小时排尿在2000——2500ml，持续每天排尿400ml，称作少尿，持续每天排尿50ml，称作无尿。应注意分别记录昼夜尿量。正常尿比重是1.001——1.020。（3）尿显微镜检查：红细胞数、管型类型等对诊断肾脏病变部位的诊断有帮助。2.尿蛋白：正常肾小球滤液中蛋白质30mg%，主要是白蛋白，在肾小管基本全部吸收，24小时尿液中蛋白质定量检测应100mg，如150mg，即称作蛋白尿。24小时尿蛋白3g，称作大量蛋白尿。3.24小时尿尿素氮：是评定氮平衡常用指标，计算公式是；B=I—（U+F+O）B=氮平衡I=摄入食物中氮，蛋白质摄入量（g/d）÷6.25U=尿氮（g）F=粪氮（g）O=其他途径丢失氮（3.5g）4.肾功能：（1）血清尿素氮（BUN）—尿素是蛋白质代谢的终产物，主要受食物蛋白质摄入量的影响，也受蛋白质代谢率的影响。尿素通过肾小球滤过排泄，肾小管吸收部分。正常值是7——18mg/dl（2.5—6.4μmol/L）（2）血清肌酐（Scre）——血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，肾功能正常时，体内每天肌酐产出率是恒定的，并且完全由肾小球滤过。所以，用此来评估肾功能。正常值是0.5—1.5mg/dl（44——104μmol/L）（3）内生肌酐清除率(Ccr)——反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80——100ml/min。血肌酐（Scr）与内生肌酐清除率有一定相关性，一般是Scr1mg/dl时，相当于内生肌酐清除率（Ccr）100ml/min；Scr2mg/dl时，Ccr相当于50ml/min；Scr4mg/dl相当于Ccr25ml/min。（摘自实用内科学，陈灏珠主编。人民卫生出版社，1997年7月第10版，1811页）5..血常规：血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。6.血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。7.血清钾、钠、氯、钙、磷：二.肾脏病人营养治疗应注意的几个重点问题肾脏病的营养治疗以患者的营养状况、肾功能为依据，结合患者的饮食习惯、嗜好制定顺应性的饮食治疗方案。在治疗过程中，监测肾功能的变化，即时调整营养治疗方案。营养治疗应重点注意以下几个问题：1.能量：肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应标准一般按125.5—146.4kj/kg.d（30—35kcal/kg.d）2.蛋白质：4肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗肾功能不全，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾功能的恶化。根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等。大豆蛋白对肾功能不全的影响是否同其他植物蛋白？近十几年来不少学者在动物实验和对肾脏病患者的临床观察发现，大豆蛋白对肾功能不全的营养治疗作用优于动物蛋白质，大豆蛋白不仅降低血肌酐，减少氨源性物质积聚，还明显减少肾血浆流量，减轻肾小球高灌注，稳定肾小球滤过率，改善肾血管硬化，延缓肾功能的恶化。同时，还降低胆固醇和甘油三酯。大豆蛋白对肾脏的保护作用机理可能是：（1）大豆蛋白的氨基酸组成基本接近鸡蛋蛋白质；（2）大豆蛋白含丰富的异黄酮物质。所以在控制蛋白质摄入总量的前提下，肾脏病患者可以选择大豆蛋白。3.水：肾脏通过对尿的浓缩功能来调整尿的渗透压，使代谢产物顺利排泄。当代谢产物在体内积聚时，必须强制性增加尿量才可保持内环境的正常。正常人每天进水量应是2000—2500ml，基本可排除同等量的尿液。肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。肾脏病人的进水量应控制在前一日尿量+500—800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。4.钠：每天从肠道吸收的氯化钠量约4400mg，从肾脏排泄约2300——3200mg，从粪便排出不足10mg。肾脏正常情况下，对钠摄入量的变化有较强的调节能力。血钠水平只反映血钠和水的比例，不能代表身体内钠的总量。当血钠150mmol/L时，称作高钠血症，130mmol/L时，称作低钠血症，120mmol/L可发生低渗性昏迷。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3—5g/d（含酱油、咸菜），如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。肾小球滤过率下降时，血压对氯化钠的敏感性增加，过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量50mmol时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素——血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以，每天的氯化钠摄入量至少1g。请注意换算关系：钠的原子量是23，氯的原子量是35.5，1g钠含44mmol钠，1g氯含28m