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高血压与肾上腺一、解剖：肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长4~6cm、宽2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。二、组织学皮质：由外→内球状带：盐皮质激素束状带：糖皮质激素网状带：氮皮质激素髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）三、肾上腺皮质激素生物合成的调控1、糖皮质激素：①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴②严重的刺激可兴奋ACTH-肾上腺皮质激素的分泌。③下丘脑以上中枢神经部位也参与调节④分泌有明显的昼夜节律性变化反馈调节CRH+-ACTH+F2、盐皮质激素生物合成的调控•肾素－血管紧张素系统（PAS)血容量↓、肾动脉压↓、致密斑钠负荷↓、低血钠等↓肾小球旁器↓肾素分泌↑↓血管紧张素原（肝脏）→血管紧张素Ι→血管紧张素ΙΙ→肾上腺→醛固酮分泌↑→肾脏潴钠↑→血容量扩张→肾动脉压力或容量↑→抑制肾素分泌2、盐皮质激素生物合成的调控•电介质：钾离子：直接作用球状带→Aldo↑钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成高钠饮食→血容量↑→肾素合成↓→Aldo↓低钠饮食→血容量↓→肾素合成↑→Aldo↑•ACTH：次要，使Aldo分泌↑•心钠素（ANP）•多巴胺和血清素肾上腺与高血压疾病•皮质醇增多症•嗜铬细胞瘤•原发性醛固酮增多症•先天性肾上腺皮质增生皮质醇增多症一、概述1912年由HarveryCushing首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。二、病因（一）ACTH依赖性Cushing综合征1、Cushing病：垂体分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生。占65-75%⑴垂体ACTH腺瘤：最多见微腺瘤：＜10mm，多见，90%大腺瘤：＞10mm,少见⑵垂体ACTH细胞癌：⑶垂体ACTH细胞增生：0-14%2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生⑴、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌⑵、胸腺癌：10%⑶、胰腺或胰岛细胞癌：10%⑷、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等二、病因（二）ACTH非依赖性Cushing综合征1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、体积较小、直径多为2-4cm.2、肾上腺皮质癌：＜5%，生长较快、多数体积较大、直径常＞6cm、易早期转移。3、肾上腺皮质结节样增生二、病因（三）其他特殊类型的Cushing综合征1、医源性Cushing综合征：⑴服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg／24h，持续3-4月。⑵甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生⑶相当剂量的长效激素更易引起⑷局部应用地塞米松也可产生⑸主要表现：向心性肥胖、紫纹。高血压、痤疮、多毛等不明显。二、病因2、周期性皮质醇增多症：⑴病因：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细胞型未分化癌。⑵机理：下丘脑－垂体－肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性分泌ACTH↑。⑶诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。三、高血压机理1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧皮质酮分泌↑→钠、水潴留3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数4、促进肝脏制造血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→BP↑5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高血压6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关四、临床表现（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖1、机理：(1)F↑→脂肪代谢紊乱→胰岛素抵抗→高胰岛素血症(2)F↑→拮抗胰岛素作用→胰岛素抵抗→高胰岛素血症(3)F↑→增加食欲→体重↑胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感)→脂肪重新分布→向心性肥胖。2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。四、临床表现（二）蛋白质代谢障碍1、蛋白质分解加速、合成减少→肌肉萎缩无力2、皮肤变薄→可见皮下毛细血管3、皮肤弹力纤维断裂→宽大紫纹4、骨质疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮（三）糖代谢异常：IGT、糖尿病机理（1）高皮质醇血症→糖异生增加（2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖→血糖↑（3）Cushing综合征→胰腺病变→胰岛素分泌↓四、临床表现（四）高血压、低血钾与碱中毒1、机理：F可潴钠排钾→高血压、低血钾＋氢离子排泄↑→代谢性碱中毒2、特点：Cushing综合征：高血压轻-中度轻度低血钾性碱中毒异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性碱中毒明显（五）骨质疏松1、机理：F↑→降低骨胶原转化2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、身材变矮。四、临床表现（六）性腺功能紊乱1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌2、表现：女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常→受孕↓男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小（七）造血与血液系统改变1、表现：RBC、HB↑、WBC↑、中性粒细胞↑淋巴细胞↓、嗜酸性粒细胞↓2、机理：F可刺激骨髓造血→RBC、WBC↑F促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布四、临床表现（八）感染毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等（九）精神障碍1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、少数精神分裂症样表现。2、机理（1）糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为（2）患者海马有可逆性损害（3）过早出现大脑皮质萎缩五、诊断（一）诊断筛选1、24H尿游离皮质醇：＞339.36nmol／24h，高度可疑＞551.8nmol／24h，诊断意义2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠3、1mg地塞米松抑制试验：血皮质醇＜5μg／dl——正常血皮质醇5-10μg／dl——可疑血皮质醇＞10μg／dl——有诊断意义（二）病因诊断1、临床表现⑴支持双侧肾上腺增生（库欣病）：①发展慢②蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹③皮肤色素沉着④能被大剂量地塞米松抑制⑵支持肾上腺腺瘤诊断①女性多见②病程短③肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻④皮肤色素较病前淡⑤不能被大剂量地塞米松抑制⑶支持肾上腺恶性肿瘤的诊断＜7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。⑷支持异位ACTH分泌综合征：①病情发展快②皮肤色素深③X线可显示肺部肿块④低血钾⑤碱中毒2、实验室检查对病因诊断的意义⑴ACTH测定病名ACTH水平肾上腺癌↓肾上腺腺瘤Nor↓肾上腺增生（库欣病）↑异位ACTH综合征↑↑＞66.06pmol／L⑵小剂量地塞米松抑制试验（2mg×2天）单纯性肥胖：抑制率＞50%库欣综合征：不能被抑制⑶大剂量地塞米松抑制试验（8mg×2天）库欣病：抑制率＞50%肾上腺腺瘤或癌：抑制率＜50%⑷ACTH试验：方法：ACTH25mg静脉点滴8h×2天结果判断：24h尿17-OH显著↑达3-7倍——皮质增生17-OH轻度↑，约2倍——肾上腺皮质腺瘤17-OH不变——肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征3、图象诊断⑴B超：肾上腺腺瘤大多＞1.5cm。为B超可检出范围。价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。⑵13I碘胆固醇扫描：能显示腺瘤部位和功能腺瘤：腺瘤侧显影，对侧往往不显影图象界限不如CT清晰，可省略。⑶CT：分辨率高双肾上腺腺瘤检出率近乎100%，垂体微腺瘤检出率约36-50%，直径＜5mm常难以分辨。（4）MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%六、治疗1、作用于垂体的治疗：①蝶鞍明显增大——经颅手术垂体微腺瘤——经蝶手术：治愈率80-90%②垂体放射治疗：适应症：无法定位的垂体微腺瘤、因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤大腺瘤手术后的放疗方法：垂体外照射：深度γ线、60钴、直线加速器（效佳）鞍内同位素植入内照射垂体：钇90、金198、氡粒子2、作用于肾上腺的治疗：①手术切除肾上腺腺瘤或癌②应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物:对氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD)：2-6g／d、分3次服甲吡酮：1-2g／d、分4次服氨基导眠能：0.75-1.0g／d、分3-4次服。腺瘤效好酮康唑：0.2-1.8g／d→0.6-0.8g／d（维持量）、注意肝毒性。3、作用于整体神经系统的治疗①中医中药②赛庚啶抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌↓12-24mg／d③溴隐停：多巴能制剂、能抑制CRH-ACTH分泌用量大于泌乳素瘤的治疗4、以上方法的联合应用嗜铬细胞瘤一、概述•是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。占初诊高血压病人的0.1%~0.5%，80％～90％为良性。发病高峰年龄为40~50岁。•98%位于腹腔内，80～85%来源于肾上腺髓质，绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。•10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙），10%双侧，10%恶性。二、产生高血压机理1、肾上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收缩压↑2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过α受体）→血压↑三、诊断1、五个“H”2、实验室检查3、药理学试验4、定位诊断1、五个“H”①高血压（阵发性1/2、持续性1/2）②头痛③多汗④代谢增高：低热、HR↑（肾上腺外肿瘤无）→心悸⑤高血糖高血压特点：血压波动明显，伴或不伴体位性低血压发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛。高血压与低血压交替2、实验室检查确诊可疑否定血CA＞200ug200~51＜5024H尿VMA＞15mg/24H尿15~7＜624H尿CA＞20000ng/24H2000~500＜500期间注意饮食，停降压药1周。3、药理学试验激发试验：冷加压试验胰高糖素试验酪胺激发试验胃复安兴奋试验阻滞试验：可乐停抑制试验立其丁试验①激发试验•适于阵发性高血压型的间歇期•BP＞170/100mmHg不宜做•试验前降压药至少停用1周，镇静剂至少停用24H•试验前先做冷加压试验冷加压试验目的：了解血管反应性方法：1、卧床休息半小时2、每15min测血压一次，至血压平稳3、左手（至腕关节）浸入4度冰水中1min后取出。4、自左手浸入冰水中开始，于15s、30s、60s、2min、5min、20min各测血压一次。结果：正常人：血压波动＜40mmHg原发性高血压：血压上升程度＞药物激发试验嗜铬细胞瘤：最高血压低于发作时或药物激发试验中的血压水平注意事项：血压＞160/100mmHg禁忌做。A、胰高糖素试验•原理：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA•方法：胰高糖素0.5~1.0mgiv•观察：CA：注药后3分钟较注药前的CA升高3倍以上或注射后CA浓度＞2000pg/ml可确诊BP:注药后最高BP较冷加压试验最高BP高出20/15mmHg提示本病B、酪胺激发试验•原理：可促使储存的CA释放→BP↑•方法：酪胺1mgiv•结果：SBP↑＞20mmHg，提示嗜铬细胞瘤C、胃复安兴奋试验机理：促进CA释放适应症：BP＜160/100mmHg以下时用方法：胃复安先1mgiv，无反应10mgiv结果：BP↑、P↑、血浆CA↑。②阻滞试验•BP＞170/100~110mmHg时做•A、立其丁试验：阳性：注药后2分钟内BP↓＞35/25mmHg,且持续3~5分钟。正常人：SBP↓＜30mmHg原发性高血压：SBP↓＜30mmHgB、可乐停抑制试验（美国常用）原理：减少C.N.S神经递质CA的产量，可使嗜铬细胞瘤及其他高血压病人BP↓，但不能减少嗜铬细胞瘤瘤体CA的分泌量，故嗜铬细胞瘤患者血、尿中的CA量并无明显减少。方法：可乐停0.3mg口服，测基础及用药后2~3H血CA。结果口服可乐停0.3mg3hBPCA神经源性高血压↓↓＜500pg/ml或↓50%以上嗜铬细胞瘤↓不变＞500pg/ml4、定位诊断•CT：国外报告准确率达90%，国内80.6%•B超：费用低、可首选。•131I-MIBG闪烁扫描：该试剂为神经原阻滞剂，其结构与去甲肾上腺素近似，易被嗜铬细胞瘤摄取，不能被正常嗜铬组织摄取。所以能定位+定性，能