缝合与吻合

缝合与吻合•缝合能起对合或闭合组织的作用，可促进伤口愈合、止血以及帮助器官结构重建或整形。近年来，有用器械钉合和粘合剂的方法代替一部分缝合，但缝合仍是经常用的方法。•理想的缝合材料应具有以下条件：1.能保持适当的张力强度直至组织愈合或初步愈合。2.进入组织后无毒性、过敏反应、电离及致癌作用，异物反应甚轻。3.容易消毒，且消毒后不变质。4.缝合和结扎时操作便利，结扎后不易轻脱。5.价格较廉。•迄今所用的缝线虽有多种，但尚无完全具备上列条件者，因此尚在继续研制中。缝合材料的选择•目前有各种各样的缝线和针线一体的材料供选择。为特定的手术选择缝线要根据缝线的物理和生物学特征以及被缝合组织的愈合特点•为了使伤口闭合，缝线要有适度的强度。但在选择时，要选能使伤口安全闭合的最细缝线。不必使用强度比被缝合的组织大的缝线，而且在伤口内留有过多的不必要的缝线是不明智的。•所有的线结均有不同程度的滑脱。影响线结牢固性的因素有线的顺应性、线结线尾的长度以及线结的结构。不考虑线本身的因素，方结是最牢固的。•多股或编织缝线易于操作，且线结不易滑脱。单股线在组织中滑动性较好而且引起的组织反应少，但不易操作且打结时切割进入组织的可能性较大。单股缝线的不足之处在于，如果缝线部分断裂，有可能使整个的连续缝合断裂。•在多股线表面覆盖一层硅或聚四氟乙烯，可使缝线防止血清侵蚀，并且缝线更光滑。遗憾的是，这样处理后，多股缝线便于打结的特点就消失了。•在较脏的、污染的或是感染的伤口内，尽可能不使用任何缝线。所有的缝线均是异物，能明显地降低伤口的抗感染能力。在这类伤口内，如果必须使用缝线，最好使用合成的单股不可吸收缝线。针和持针器的选择：•外科针的设计关键在于能够携带缝线穿过组织同时对组织造成的损伤最小。在过去的20年中，外科针设计和生产的进步显著地改善了外科的伤口修复技术。•这些进步包括高镊马氏不锈钢的使用，复合弯曲度针的设计生产，磨针方法的改进，为了嵌入缝线采用的激光钻孔技术，1:1的针线比例以及针的硅镀层。•针的选择要根据缝合组织的类型、厚度以及线的直径。•外科针由三个解剖部位构成：针眼、针体和针尖。•针眼可以是开放式、闭合式或嵌入式的。开放式针眼的针容易穿上各种直径的线，但针眼处体积也大于针体。同样闭合式针眼的针眼处体积也在于针体，可向两侧挤开组织。嵌入式针眼的针克服了这一缺点，这种针的针眼在针尾部，缝线嵌在针尾的针眼内。•针体可以是直的也可以是弯曲的。针体的横截面可以是圆形、三角形或扁平形，并有多种大小不等的型号。•针尖有带切缘的，有圆锥形的，也可以是钝头的。带切缘的针用于缝合致密的组织，如皮肤；圆锥形的针用于缝合柔软的、质脆的组织；钝头针用于缝合易碎的组织或用于穿刺。•用显微外科技术修复血管神经时引起的内皮损伤随着非常细的针（50-75um）的出现已经明显减少。相应地，由于结实、锋利、长的、有弹性、高质量和能够顺利通过器械和组织的缝针，使在关节镜下进行半月板修补术成为现实。带有2-0聚丙乙烯缝线的Keith皮针的应用大大加快了腹腔镜疝修补术的人工合成补片的缝合固定。•无创的持针器能够保证稳固地夹住针并顺利地缝合。它的腭口嵌有钨碳化合物，并且腭口的边缘是圆滑的，不会损坏针和缝线。•目前有多种缝合材料与不同的缝针匹配。缝线：可吸收性：不可吸收性天然人工合成编织线单股线有色无色可吸收缝线：1.肠线：成分为胶原纤维•由猪或羊的小肠组织制成、还有用牛的肌腱加工制成变通肠线在组织内约72小时即失去作用，一周左右被吸收。铬制肠线的胶原纤维粘合较紧密，在组织内能保持作用5日以上，2～3周被吸收。•主要适用于预期较快吸收和可能发生感染的缝合、结扎。例如：用于输尿管或胆管的缝合（吻合），可避免结石成分沉积于缝线；较重的化脓性腹膜炎时腹膜的缝合也可用肠线。•使用肠线时应用温水浸泡使之柔韧适中，否则结扎时往往欠紧或者容易断线。2.聚羟基乙醇酸锋线（Dexon）•是一种可吸收的、编织的合成缝线，强度高于肠线。不含胶原蛋白、抗原和致热原，因此引起的组织反应小。•在手术后60-90天被组织全部吸收。•用于缝合肌肉、筯膜、包膜、肌腱和皮内缝合。•在所有的可吸收缝线中，Dexon线引起的炎性反应最小，引起感染的机率明显低于平肠线和铬肠线。3.乙交酯与环丙烷碳酸盐共聚物（Polyglyconate线）•商品名：Maxon•是一种合成的单股可吸收线。•与其它可吸收线相比，在体外，它的线结牢固性和强度最高。•可用于所有软组织的闭合，食道和肠道吻合以及缝合气管。4.丙交酯和乙交酯共聚物•商品名：Vicryl•是一种编织的合成线，在很多方面与Dexon类似。•它的强度也很高（仅次于Dexon）•在体内完全吸收时间为60天•适用于做完全埋入式缝合来闭合伤口，能在伤口愈合良好之前保持伤口闭合。不适用于做经皮的缝合5.聚酯聚合物（Polydioxanone线）•单股可吸收线•特点是吸收时间长，同时强度也很高；但较硬，不易操作•引起的组织反应小，能在有细菌感染时保持完整性，在用于闭合腹部伤口时有较大的优势。不可吸收缝线1.丝线•由蚕的唾液中获得的蛋白纤维，经染色、用化学物质Polybutilate处理后编织成丝线。•为目前最常用的缝合、结扎材料。•有较好的强度，易于操作，线结的牢固性好；组织反应性小、维持张力强度较久但较长期在组织内存在，可促使沾染发展为感染•不适用于感染和明显沾染的手术部位用于缝合口腔粘膜，病人没有不适的感觉。2.聚酯线•由聚酯纤维编织而成•有很好的强度和持久性，非常适于缝合筋膜•因其对组织有轻度切割作用，一般在其表面涂一层聚四氟乙烯、硅和Polybutilate等材料，故至少需要打5个结来保证结的牢固。•Polibuster线（Novafil）是种特殊类型3.尼龙线•是一种合成的聚酰胺多聚体•有单股和多股两种•非常光滑结实，打结时应注意防止线结滑脱•大约两年左右降解吸收，随时间的推移强度显著下降。•通过组织时阻力小，引起的组织反应小•是皮肤手术中最常用的缝线，可用于经皮缝合及皮下缝合4.聚丙烯线（Prolene）•单股缝线•能够平滑地通过组织，引起的组织反应小•能够嵌在与其直径类似的针尾上，用于血管吻合时针眼出血少•2-6年期间，其强度保持不变•容易拆除的特点使其非常适用于皮内缝合5.不锈钢线•是由含碳量低的合金制成，可单股或多股•强度最大，组织反应最小•但不易操作、必须注意防止纽结和切割组织•主要用于韧带、肌腱和骨骼的手术•两点不足之处：做CT时会出现伪影；行MRI时金属线可能会移动钉合器•1908年，HumerHultl在奥地利制造并使用了外科钉合器。•后经VonPetz的改进成为一种轻便的钉合器。•1934年，Friedrich设计了类似于现代线性钉合器，第二次世界大战后，在俄国得到了发展。•1958年，Ravitch经过研究和改进，成为当今的样子•近年来最大的改进是出现了可吸收的钉子。•TA系列•GIA系列•EEA系列•LDS系列•皮肤钉合器：研究证明相同条件下，与缝合相比，皮肤钉合不但快速而且效果良好。另外缝合造成的肌皮瓣坏死多于钉合。皮肤胶带•法国军医Ambroisepare最先用粘性亚麻条闭合刀伤伤口。•现代的皮肤胶带不但有较好透气性而且有很好的粘着性。•炎性反应小，感染率低，强度大，而且疤痕比缝合与钉合小，消除了针孔和缝线留下的痕迹•应用皮肤胶带减少了伤口裂开的机会并使缝合或钉子能够较早地被拆除。•用于儿童可免除缝合和拆线的痛苦•无茵的纸胶带价格便宜，使用方便。一次性使用医用拉链缝合方法单纯缝合内翻缝合外翻缝合间断连续连续连续间断间断⑴单纯间断⑵连续缝合⑶“8”字缝合⑷连续扣琐缝合⑴（Lembert）缝合⑵（Halsted）缝合⑶（Kushing）缝合⑷（Connell）缝合法⑸荷包缝合法⑴间断垂直外翻⑵间断水平外翻⑶连续水平外翻各种缝合图示良好的缝合应达到：•使组织对合，而且能保持足够的张力强度•组织能顺利修复，直至伤口愈合•缝合处愈合后不影响功能•但任何方式的缝合，在缝线结扎范围内的组织都会发生缺血，加以缝线的刺激，局部有炎症反应。•所以原则上缝合线骑跨的组织应尽里少，残留在组织内的线头尽量短，手术中大多用间断缝合。然而，连续缝合有增加组织对合的严密性，制止渗血和节省时间等优点，故可适当使用。1.一般伤口的缝合•主要用间断单纯缝合法•缝合的层次是深筋膜、肌膜、腱膜、皮下筋膜和皮肤。•方式有：普通穿线缝合；“8”字缝合；“U”形缝合•普通缝合张力强度不如其他方式，但残留线头最小，故经常使用•如果伤口张力很大，超过筋膜、腱膜用“8”字或“U”开缝合的强度，则需用“减张缝合”，即用粗丝线或金属丝等将多层组织一并缝合。2.肠管的吻合•要求吻合处肠壁内翻和浆膜对合，主要是防止外翻后粘膜对粘膜，愈合不良而发生肠内容物漏出。•肠管的粘膜较脆弱，浆膜很薄，实际可供缝合的是肌粘膜和肌层。•肠管各种缝合的不同，在于缝合的层次不同：⑴浆膜对合的方式如Lembert式、Halsted式、Dupuytren式、Connell式等⑵肠管双层缝合的方式如Czeray式、Parker-Kerr式⑶肠管单层缝合的方式如Albert式、Gambee式、Wolfler式等1.肠管浆膜对合的方式2.肠管双层缝合的方式（断面）3.肠管单层缝合的方式（断面）肠管的双层缝合和单层缝合的比较•目前，肠管吻合趋向于单层缝合。因为，双层缝合虽有闭合肠管完全和增加张力强度的优点，但有以下缺点：①组织反应大，有明显水肿②缝合的内层血循环不良，容易坏死③缝合处突向肠腔，或术后形成较大的瘢痕，容易引起肠管狭窄④操作时间较长。•单层缝合的缺点可能是闭合肠壁不够严密，但注意操作能弥补这点缺陷。3.血管的吻合•要求吻合处血管壁外翻，为了防止血管腔狭窄和血栓形成。•缝合前常需将血管纤维被膜除去，可避免缝合时将被膜纤维带入血管壁内，且可减少血管痉挛的机会。•缝合时又应避免血管平滑肌裸露于血管内面，否则也较易形成血栓。•用无损伤性针线可减少缝合后血液漏出机会•大血管吻合可用连续外翻法或加间断外翻缝合。•小血管吻合可有间断外翻缝合法。•缝合时应从血管内向外引出针线，以免带入血管周围组织。血管的吻合钉合•即器械性缝合或吻合，其器械原理与钉书器相同。•用此法代替手法缝合可以节省时间，对合比较整齐，且金属钉的组织反应轻微。•但由于手术区的解剖关系和各种器官的钉合器不能通用，所以钉合只能在一定的范围内使用。•早年胃手术曾用钳式胃缝合器，能将胃切除平面的前、后壁钉合。以后研制的消化管吻合器有多种，其基本造构有带钉模座的前端（圆锥形），以及推钉器和带有“U”形细钉的钉槽。例如：肠吻合时，将一个肠断端固定于钉模座端，另一断肠固定于推钉器，压紧吻合器即可使肠管两端钉合，达到浆膜对合。•这种钉合不适用于水肿、瘢痕或癌浸润的组织。•近年来有研制磁性肠吻合器，借磁力使浆肌层吻合，用于结肠-直肠的吻合。肠吻合器钉合肠管•血管的钉合：•利用一对带尖刺的吻合圈互相抱合，达到血管外翻的端对端吻合。•使用血管吻合器时，先将修整的血管断端挂到吻合夹上的一对吻合圈上；然后手抱合钳使吻合圈压紧，圈上的尖刺互相钩边，即可完成血管吻合。血管吻合器钉合血管