银屑病关节炎诊治指南

银屑病关节炎诊治指南（Psoriaticarthritis，PsA）南京医科大学第一附属医院张缪佳概述银屑病关节炎(Psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎病程迁延、易复发晚期可关节强直，导致残疾流行病学美国发病率3-23/十万，患病率：1-420/十万中国PsA：患病率10-100/十万•发病年龄：30-50岁；男女相差不大•75%先有银屑病，后有关节炎•10%先有关节炎，后有银屑病•15%同时发生（1年内）PsA的致病机制临床表现关节表现皮肤损害指甲表现全身表现一般全身症状：发热、乏力系统损害：眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化附着点炎关节表现受最初分类标准的影响（Moll&Wright,1973)骨关节表现分五型单关节或寡关节炎型70%远端指间关节型5~10%残毁性关节炎型5%对称性多关节炎型15%脊柱关节病型5%不够全面和科学：远端指间关节和残毁性关节炎在其它型中可并存，残毁性关节炎主要出现在病程中晚期，没有包括附着点炎建议新的分型（GRAPPA）GRAPPA:TheGroupforReserchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritisDactylitisEnthesitisDIPDiseaseMutilans残毁性关节炎主要出现在病程中晚期-戏剧手（望远镜手）Arthritismutilans.Markedosteolysisand'pencillingDIP关节炎常并指趾炎和甲病变中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大可首先累及颈椎，一般认为较AS病情轻13银屑病的皮肤损害寻常型占90%，其他是脓疱型和红皮病型•头皮•指趾甲病变•臀间、肛周•其它间擦部位皮损皮损和关节病变不一定平行PlaquePsoriasisandNailDisease间擦部位皮疹又称反向银屑病、曲侧银屑病分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少PsA银屑病的严重程度国际银屑病基金会电话调查NationalPsoriasisFoundation601例银屑病,71例PsA轻度(1-2palms):14%(95%CI:9-21)重度(3-10palms):18%(95%CI:10-28)重度(10palms):56%(95%CI:34-76)Needforpopulation-basedstudiesGelfandetal.JAmAcadDermatol2005;53:573-7AlexisOgdie1,21DivisionofRheumatology,2CenterforClinicalEpidemiologyandBiostatistics,UniversityofPennsylvania2011ACRPsA银屑病的严重程度•4,539surveysreturned(95%responserate)•4,064hadaconfirmeddiagnosisofpsoriasis(90%)•340(8.4%)havecodesforPsA(95%CI:7.5-9.3%)银屑病和银屑病关节炎骨关节外表现和伴发症虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见肠炎SAPHO：10%的SAPHO有银屑病动脉硬化肥胖高血压高血脂胰岛素抵抗SAPHO滑膜炎、痤疮、脓疱疮、甲减、骨炎诊断标准Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性(滴度1:80)。几种银屑病关节炎国际标准比较Moll＆Wright炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and银屑病andRF（-）ESSG滑膜炎或炎性腰背痛and银屑病or银屑病病史VaseyEspinoz银屑病or银屑病指甲and外周型or中轴型关节炎CASPAR炎性关节病（关节、脊柱、附着点）AND以下3分1.新近银屑病（2分）2.银屑病史（现在无）（1分）3.银屑病家族史（1分）4.银屑病指甲损伤（1分）5.RF阴性（1分）6.近期指趾炎（1分）7.指趾炎病史（1分）8..放射学证据有近关节端的新骨形成（1分）银屑病关节炎（目前定义）包括银屑病关节炎的特征改变：附着点炎RF可以阳性包括了银屑病的家族史，提高了敏感度鉴别诊断类风湿关节炎强直性脊柱炎骨关节炎GRAPPA:疾病评估GroupofResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis外周关节(66/68关节计数)疼痛VAS病人总体评估功能评估(HAQ)生活质量评估DLQI–皮肤科生活质量评估PsAQOL–银屑病关节炎生活质量评估疲劳FACIT-Functionalassessmentofchronicillness（慢性病功能评估）治疗急性反应蛋白(CRPorESR)放射线评估(AnnRheumDis2009;68:1387-1394)PsARC（银屑病治疗反应标准）包括PaG、PhG、TJC、SJC治疗前后比较PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。银屑病关节炎治疗目的EULARPsA治疗原则PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗.PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受累时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色；最终达到消除炎症、疾病缓解的目标对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗银屑病关节炎的治疗GRAPPATreatmentGuidelinesForPsAGroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritisRitchlinetal,AnnRheumDis2009;68:1397-94NSAIDs关节腔激素注射DMARDsMTX、SASP、CsA、LEF、AZA生物制剂TNFa抑制剂银屑病关节炎的治疗银屑病皮疹局部用药紫外线口服依曲替酯（维甲酸）始0．75～1mg·kg·d，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周DMARDs生物制剂为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明传统DMARDs:MTXAzulfidineCyclosporineLeflunomide没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展.没有证据显示传统DMARDs可以对中轴疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效PsA治疗的挑战MethotrexateinPatientswithPsoriaticArthritisKingsleyGH,etal.MIPA(MTXinPsA)trial.BHPR2010(20)双盲RCT,221例患急性寡关节或多关节炎,6个月MTX15mg/wvs安慰剂PsARC,ACR,SJC,TJC,PGA,PhGA,HAQ,VAS,pain,CRP,ESRPsARC39%inMTXvs27%inplacebogroup(p=0.063;p=0.049forcompleteranalysis);PGAandPhGAinfavorofMTX;nodifferenceinotheroutcomemeasures结论:MTX对急性PsA的治疗价值值得怀疑CeponisA,KavanaughA.ClinExpRheumatol2010(Suppl)SulfasalazineForPsA221patients,2gmSulfasalazine,36weekstreatmentCleggetal,ArthritisRheum,1996LeflunomideForPsA190patients,20mgLeflunomide,24weekstreatmentKaltwasseretal,ArthritisRheum,2004治疗银屑病关节炎的生物制剂TNF抑制剂；◆依那西普Etanercept◆英夫利昔单抗Infliximab◆阿达木单抗Adalimumab◆戈利木单抗Golimumab◆培化舍珠单抗CertolizumabPegol细胞调节剂；■阿来西普Alefacept■阿巴西普Abatacept■依法珠单抗Efalizumab■利妥昔单抗Rituximab其他生物制剂；★乌司奴单抗Ustekinumab★阿那白滞素Anakinra(IL-1Ri)★IL-11★口服MMP抑制剂OralMMPinhibitors★口服呋喃葡萄糖OralGlucofuranoseanalogue★反义引物ICAM-1AntisenseICAM-1★抗-CD4MoAbAnti-CD4MoAb★IL-1Ra基因治疗IL-1Ragenetherapy★Anti-IL-18★PPARγagonistPsATNF抑制剂治疗◆依那西普Etanercept◆英夫利昔单抗Infliximab◆阿达木单抗Adalimumab◆戈利木单抗Golimumab◆培化舍珠单抗CertolizumabPegol依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎皮损改善24周的PASI评分Source:MeaseP.Jetal.ArthritisRheum.,MeaseP.JpresentedatACR,AntoniC.etal.AnnRheumDis依那西普、阿达木单抗治疗银屑病关节炎:24周的ACR评分改善ACRscoresfor40mgeowadalimumabn=140,Datasource:AbbottImmunologyACRscoresfor25mgbiwetanerceptn=145,Datasource:LebwohlM,Etal.atannualmeetingofAADTNFiTherapyinPsA:PhaseIIITrials依那西普:阻止影像学进展较安慰剂组显著(1年延展期研究)，采用复合放射学评分进行评估(关节周围侵蚀和关节腔狭窄,如sharp评分)英夫利昔单抗:治疗组的影像学进展较基线期改善(2年延展期研究)阿达木单抗：持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达2.75年TNF拮抗剂治疗的影像学进展TNF抑制剂的不良反应TB英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大根据BSRBR的数据:39/100000患者-年依那西普103/100000患者-年英夫利昔单抗171/100000患者-年阿达木单抗输液反应11%英夫利昔单抗12%依法珠单抗0.5%阿达木单抗0.6%依那西普50mg每周2次剂量C.H.Smith,BritishJournalofDermatology2009161,pp987–1019DixonWGetal.Rheumatology2008;47:171DharamsiJWetal.BrJDermatol2009;161:605–16Brimhalletal.BrJDermatol2008;159:274–85TNF抑制剂诱发银屑病TNF拮抗剂治疗的所有疾病均有报道Psoriasis,RA,AS,PsA,Behcet’s,IBD,JIA.Infliximab53%、Etanercept29%、Adalimumab18%Collameretal.报道110例接受TNFi治疗的患者出现新发或异常恶化的银屑病皮疹可以发生在治疗后的任何时间(DaystoYears)83%患者无银屑病病史斑块型或脓疱型较常见出现在不常见的部位腹股沟,外阴,手掌,足底Collameretal.A&R,vol59,No7,July2008,pp996-1001治疗建议：