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第四单元腋窝的构成和内容•大纲要求•概述•表面解剖•详细内容•操作过程•实习要点•自我测试1.理解腋腔各壁的组成及其结构特点。2.以胸小肌、喙肱肌、背阔肌为标志，掌握腋腔内血管、神经和腋淋巴结各群的局部位置。（1）腋动、静脉，胸肩峰动、静脉，胸外侧动、静脉，肩胛下动、静脉，胸背动、静脉，胸外侧动、静脉，旋肱前动脉，旋肱后动脉，头静脉（2）臂丛的内侧束、外侧束和后束，胸前内、外侧神经，胸长神经，胸背神经，腋神经，正中神经，肌皮神经，尺神经，桡神经大纲要求•上肢可分为肩、臂、肘、前臂、腕和手六部分。•肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区•为了操作方便，腋区作为一次课讲解，三角肌区和肩胛区放在第6节、与上肢的后面一起操作。概述表面解剖1.肩峰、2.喙突、3.腋前襞、4.腋后襞腋区的解剖腋区——位于肩关节下方、臂上段与胸前外侧壁上部之间的区域。腋窝——位于腋区深面呈四棱锥形的腔隙称，由一顶、一底和四壁组成。一、腋窝的构成1.前壁为胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜、腋悬韧带2.内侧壁为前锯肌、上4位肋骨及肋间隙，前面已经讨论和解剖过。3.后壁——背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨；三边孔、四边孔4.外侧壁——肱二头肌短头、喙肱肌和肱骨结节间沟。5.顶——由锁骨中1/3段、第1肋外侧缘和肩胛骨上缘围成，通颈根部，有臂丛、锁骨下血管通过或移行。6.底——由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。腋筋膜呈蜂窝状结构，有纤维隔连于皮肤，其中央部有浅血管、神经穿过呈筛状，又称筛状筋膜。二、腋窝的内容（一）腋动脉——以胸小肌为标志分为3段1.第一段位于第一肋外缘与胸小肌上缘之间前方——皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、锁骨下肌、锁胸筋膜及穿行结构后方——臂丛内侧束、胸长神经、前锯肌、第1肋间隙外侧——臂丛后束和外侧束内侧——尖淋巴结、腋静脉、胸上血管血管分支：胸上动脉、胸肩峰动脉2.第二段——位于胸小肌后方前方——有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、胸小肌及其筋膜后方——臂丛后束、肩胛下肌外侧——臂丛外侧束内侧——臂丛内侧束尖淋巴结、腋静脉血管分支：胸外侧动脉3.第三段——位于胸小肌下缘和大圆肌下缘之间前方——有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、正中神经内侧根、旋肱前血管后方——桡神经、腋神经、旋肱后血管、背阔肌、大圆肌肌腱外侧——正中神经外侧根、正中神经、肱二头肌短头、喙肱肌内侧——尺神经、腋静脉血管分支：肩胛下动脉——旋肩胛动脉胸背动脉旋肱前动脉旋肱后动脉（二）腋静脉位于腋动脉内侧、臂内侧皮神经的外侧。腋动、静脉之间有：臂丛内侧束、胸内侧神经、前臂内侧皮神经和尺神经（三）臂丛1.臂丛的构成根——C5~C8，T1干——3条干股——6条股束——3条束三个束先位于腋动脉第一段的后外侧，继而位于腋动脉第二段的内、外侧及后方，在腋动脉第三段周围分5大终支2.臂丛的分支外侧束：1）肌皮神经2）胸外侧神经3）正中神经外侧根内侧束：1）正中神经内侧根2）尺神经3）胸外内神经4）臂内侧皮神经5）前臂内侧皮神经后束：1）桡神经2）腋神经——与肱骨后血管伴行，穿四边孔，分布与三角肌、小圆肌3）肩胛下神经——分上下两支进入肩胛下肌和大圆肌4）胸背神经—背阔肌（四）腋淋巴结1）外侧淋巴结—沿腋静脉远侧端排列，收纳上肢的浅深淋巴管2）胸肌淋巴结—沿胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁、脐以上腹壁、乳房外侧部和中央部淋巴管3）肩胛下淋巴结—沿肩胛下血管和胸背神经排列，收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管.4）中央淋巴结—位于腋窝底的脂肪组织中乳房上部的淋巴管5）尖淋巴结—沿腋静脉近侧端排列，收纳中央淋巴结和其它各群淋巴结输出管,其输出管形成锁骨下干。（五）腋鞘和腋窝蜂窝组1.腋鞘是由椎前筋膜向外下延续，包绕臂丛及腋血管而形成。2.腋窝蜂窝组织填充在腋鞘内，并沿血管、神经至相邻各区。向上至颈根部，向下至臂前后区，经三边孔四边空至肩胛下区和三角肌区，向前至胸肌间隙三、三角肌区是三角肌所在的部位。皮肤有臂外侧上皮神经分布三角肌由腋神经支配。腋神经与旋肱后血管穿四边孔，绕肱骨外科颈走行，肱骨外科颈骨折可损伤腋神经。四、肩胛区是指肩胛骨后面的区域。肌肉由浅入深为斜方肌、背阔肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌，由肩胛上神经和血管分布（肩峰下囊、三角肌下囊）操作过程一、腋腔外侧壁：打开腋腔前壁，将上肢外展，可见到胸大肌、背阔肌在肱骨上端附着处即为结节间沟，沟内可见肱二头肌长头，以及起于喙突的二头肌短头和喙肱肌。在喙肱肌内侧可见腋血管神经束。二、腋窝的内容：腋窝内的血管神经周围有大量的脂肪组织，腋窝淋巴结沿血管排列并混杂于脂肪组织中。剥除腋窝底部的腋筋膜及脂肪，同时复查肋间臂神经。上臂外展，在胸小肌深面第2肋间处可能找到这条被扯紧的神经，此神经往往与臂内侧皮神经吻合，并向外分布到臂内侧的皮肤。1.腋窝淋巴结：数量不同，按位置可分为五群。（1）胸肌淋巴结（前群）：在胸小肌下缘处，有4~5个排列于胸外侧动、静脉周围，收集胸前壁及侧壁的皮下淋巴管及乳房外侧大部的淋巴管。其输出管道注入中央淋巴结或腋尖淋巴结。（2）外侧淋巴结（外侧群）：沿腋动、静脉远侧端分布，有4~6个淋巴结，收集上肢所有浅、深淋巴管，其输出管道注入中央淋巴结或腋尖淋巴结，还可注入颈深下淋巴结。（3）肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后壁、肩胛下动、静脉周围，有6~7个淋巴结，收集项背部的淋巴管，其输出管道注入中央淋巴结。（4）中央淋巴结（中央群）：在腋窝中央的脂肪组织中，有3~4个淋巴结，收集各群来的淋巴管。（5）腋尖淋巴结（内侧群）：沿腋动、静脉近侧端分布，有6~12个淋巴结，收集中央淋巴结的输出管道和乳房上部的淋巴管，其输出管道主要组成锁骨下干。2.腋动脉及其分支：为显露腋动脉和神经，需剔除腋窝脂肪组织和淋巴结，对小的伴行静脉亦可切除。腋动脉：从第1肋外侧缘续于锁骨下动脉，向下经臂丛各束之间到背阔肌腱的前下缘，移行为肱动脉。辨认腋动脉的分支，在清理确认这些动脉分支时，要注意伴行的静脉及神经。血管的变异很多，需要时请指导老师进行鉴别。腋动脉以胸小肌为界分为三段。第一段：第1肋外侧缘与胸小肌上缘之间。发出细小的胸上动脉，向内上方分布到第1、2肋间隙，有时缺如。第二段：位于胸小肌深面。发出胸肩峰动脉，其主干或分支穿过锁胸筋膜分布到胸大肌、胸小肌、肩峰和肩关节；另外发出胸外侧动脉，沿胸小肌下缘走行，分布到前锯肌。在女性此支粗大，分支供应乳房。第三段：位于胸小肌下缘和背阔肌腱之间。发出数支分布到周围组织结构。（1）肩胛下动脉：为一粗干，沿肩胛下肌下缘下行，旋即分为两支。（2）旋肩胛动脉：经三边孔绕肩胛骨至冈下窝（以后在检查）。（3）胸背动脉：沿腋窝后壁向下，与胸背神经伴行，分布于背阔肌、前锯肌。（4）旋肱后动脉：较粗，向后穿四边孔，营养三角肌及肩关节。（5）旋肱前动脉：细小，在肱骨外科颈前方，与旋肱后动脉吻合。腋动脉分支的起点变异较多，如肩胛下动脉与旋肱后动脉共干，或者与胸外侧动脉共干等。一般按动脉的分布范围来确定其名称。3.腋静脉：位于腋动脉的内侧，由肱静脉在大圆肌下缘处延续而成，上行至第1肋外侧缘移行为锁骨下静脉。其深部属支大都与同名动脉伴行。4.臂丛及其分支：臂丛由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经的前支构成，穿斜角肌间隙后相互吻合成丛，经腋窝顶进入腋窝。臂丛的内侧束、外侧束和后束先位于腋动脉第一段的后外侧，然后位于第二段的内侧、外侧和后方；各束的分支多围绕在腋动脉的第三段周围。观察臂丛的位置、组成、分支分布情况。检查辨认起于臂丛支配腋窝各壁的神经：（1）胸内、外侧神经：起于内侧束和外侧束，分布于胸大肌和胸小肌。（2）胸背神经：发于后束，先伴肩胛下动脉，后伴胸背动脉下行，进入背阔肌。（3）胸长神经：起于神经根，经臂丛后方、胸外侧动脉的后方，在前锯肌表面沿腋中线下降，支配该肌。检查辨认起于臂丛分布到自由上肢的神经：（1）肌皮神经：是臂丛最外侧的神经。将喙肱肌向外侧牵拉，可见肌皮神经穿入该肌，向近侧端追踪确认肌皮神经起于外侧束。同时找到外侧束的另一个分支，即正中神经外侧根。（2）正中神经：正中神经外侧根和来自内侧束的正中神经内侧根在腋动脉的外侧合成正中神经。沿正中神经向近侧、内侧追踪，可找到内侧束。以此确定内侧束的其它分支。（3）尺神经和前臂内侧皮神经：前者较大，后者较小，皆发自于内侧束，位于腋动、静脉之间。（4）臂内侧皮神经：发自于内侧束，位于腋静脉内侧，至臂内侧的皮肤。在腋动脉的后方查找臂丛后束，它是三束中最大的一束其分支有：（1）桡神经：最粗大，在背阔肌前面，向下伴肱深动脉进入桡神经沟。（2）腋神经：伴旋肱后动脉向后穿四边孔至三角肌深面。分支分布于三角肌和小圆肌，感觉支分布于肩部后份和上臂的皮肤。（3）肩胛下神经：常为两小支，沿肩胛下肌的前面下行，分布于肩胛下肌和大圆肌。（三）、腋窝的后壁清理腋窝内容，检查腋后壁，自上而下为肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。检查确认三边孔和四边孔的组成及其穿行结构。实习要点1.腋窝的境界。2.腋动脉的分段及其分支分布。3.臂丛与腋动脉的关系。4.臂丛的分支分布及毗邻。